Katalin Góra, Kamenica nad Hronom 38, 94365

Martin A. G. Willumsen, Dalslandsgade 28, 5th, Kodaň, 2300 S, Dánske Kráľovstvo

Okresný úrad Nové Zámky - pracovisko Štúrovo

Svätého Štefana 79

943 01 Štúrovo

VEC

Zmena priezviska v zmysle ust. § 6 zákona NR SR č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku

v znení
neskorších zmien a doplnkov
žiadosť

1. Meno a priezvisko: Katalin Góra, rod. Góra

2. Dátum a miesto narodenia: 23. 11. 1982 Štúrovo

3. Rodné číslo: 8261236951

4. Dátum a miesto uzavretia manželstva: 16. 8. 2014, Štúrovo

5. Miesto trvalého pobytu v SR: Kamenica nad Hronom, č. 38, 94365

6. Meno a priezvisko, ktoré si osoba, ktorej sa žiadosť týka, zvolila: Katalin Willumsen

7. Štátne občianstvo: Slovenská Republika

Údaje manžela:

8. Mená a priezvisko: Martin Alexander Garcia Willumsen

9. Dátum a miesto narodenia: 22. 2. 1988 Kodaň

10. Rodné číslo: 220288-2067

11. Miesto trvalého pobytu: Dalslandsgade 28, 5.th, 2300 S, Kodaň, Dánske Kráľovstvo

12. Štátne občianstvo: Dánske Kráľovstvo

Odôvodnenie žiadosti:

Manželovo priezvisko bolo zmenené v Auguste 2017 podľa zákonov Dánskeho Kráľovstva.
Jeho priezvisko je teraz: Willumsen.
30. 8. 2017 sa nám narodila dcéra Viola Kinga Willumsen, ktorá užíva priezvisko manžela.
Želáme si touto žiadosťou spoločné priezvisko
 Vyhlasujeme, že všetky údaje, ktoré sme uviedli, sú pravdivé a nezamlčali sme žiadnu
skutočnosť, čo potvrdzujeme
svojími vlastnoručnými podpismi a sme si vedomí trestných následkov v prípade uvedenia
nepravdivých skutočností.
Súhlasíme so spracovaním našich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmene mena alebo
zmene priezviska
podľa zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov
pri spracovaní žiadosti
v rozsahu ustanovenom zákonom.

V Štúrove, dňa .................................... .............................................

podpis

................
.............................
podpis