REKAPITULASI KLAIM RAWAT JALAN SJKD

TAHUN 2018

PUSKESMAS : GONDANG
PONKESDES : DUKUH
KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PROPINSI : JAWA TIMUR
BULAN : AGUSTUS 2018

TANGGAL RAWAT
NO NO REG NAMA DESA NO KARTU
KUNJUNGAN
PUSKESMAS

1 9/3/2018 32710A LAMINI MACANBANG 3504094107530003

2 11293A JULI DUKUH 3504091607550001

3 11293B MAMIK DUKUH 3504095212630001

4 9/4/2018 32175B SULASTRI DUKUH 3504094104580001

5 09174A SUPARTI GONDOSULI 3504094101500005

6 32709B TUSINI DUKUH 3504096107640001

7 32422B ROMELAH DUKUH 3504094107550048

8 9/6/2018 32175B SULASTRI DUKUH 3504094104580001

9 9/10/2018 07768B ISTIYANAH DUKUH 3504095004820002

10 17055B SUASTI DUKUH 3504097009770001

11 32332B MARTINI MACANBANG 3504094101610013

12 07645B WIJI DUKUH 3504094107550104

13 32175B SULASTRI DUKUH 3504094104580001

14 32701B MUSRIIN DUKUH 3504095606480003

15 32650B BINGAH DUKUH 3504094107300071

16 32683B YATIYAH DUKUH 3504095605590001

17 12644B SUPINAH DUKUH 3504094204510001

18 01046B SUMINI DUKUH 3504096104600001

19 06696B KATIDJAH DUKUH 3504094107450028

20 07582B PAISAH DUKUH 3504094107550112

21 10952A KASINAH DUKUH 3504090101500002

22 32663B MONAH DUKUH 3504094909560001

23 32396B SITU AMINAH DUKUH 3504095904510001

24 32251A SUMINAH DUKUH 3504094911250001

25 02562B NYUK ASRI DUKUH 3504096009640001

26 11697A MURYATI DUKUH 3504095704560001

27 15571B SRI KATMINI DUKUH 3503015112690001

28 03222B HARYATI DUKUH 3504095704560001

29 08765B SISMIATI DUKUH 3504095804690002

30 11342A MUNIRAH DUKUH 3504095011460001

31 01450B SULASTRI RT DUKUH 3504095108690001

32 08147B SULASTRI SUTAWAR DUKUH 3504095411630001

 TANGGAL RAWAT
NO NO REG NAMA DESA NO KARTU
KUNJUNGAN
PUSKESMAS

33 32689B DJAINI DUKUH 3504095704640001

34 32655B UMI HARTINI DUKUH 3504095205660001

35 01067B WINDARTIN DUKUH 3504095205670001

36 22677B YATINI DUKUH 3504094107550110

37 32712A SUPARLAN DUKUH 3504090604600001

38 32655A SUKARLAN DUKUH 3504094105700002

39 01098A KUSNOTO DUKUH 3504090101500002

40 32655B SUTARMI DUKUH 3504094102620002

41 04771A KATIN DUKUH 3504094107420025

42 32654B MINAH DUKUH 3504094304480001

43 08956B KASRIATI DUKUH 3504094202580001

44 12886B GAMI DUKUH 3504094307600001

45 32661B TUMINI DUKUH 3504095804550001

46 9/12/2018 32712A SUPARLAN KENDAL 3504090107420054

47 32713B PUJI ASTUTIK DUKUH 3504094712820004

48 9/13/2018 32705Y SUMADJI DUKUH 3504090107380048

49 32615B SUTIYAH DUKUH 3504094204640003

50 9/14/2018 05185B HANIK DUKUH 3504096503870001

51 9/17/2018 32712A SUPARLAN KENDAL 3504090107420054

52 32175A SULASTRI DUKUH 3504094104580001

53 04484B SRI ANIK DUKUH 3504096811730001

54 15845B SUPARMI DUKUH 3504097112490003

55 32003B SUSANA DUKUH 3504094404790001

56 32709B TUSINI DUKUH 3504096107640000

57 32710A LAMINI MACANBANG 3504094107530003

58 9/18/2018 32500C ROYHAN DUKUH 3504090409130001

59 09865B NURSIYAH DUKUH 3504094809620002

60 22615B TUKINI DUKUH 3504096803590001

61 32251A SUMINAH DUKUH 3504094911250001

62 32347B YATINI DUKUH 3504095706480001

63 15845B SUPARMI DUKUH 3504097112490003

64 32040B KASTIYAH DUKUH 3504096708410001

65 05627A WATINI DUKUH 3504094603530000

66 04326B SUPINGAH DUKUH 3504094107420033

67 32645B MUTI DUKUH 3504094107370023

68 09143B MUJAYAH DUKUH 3504094904670002

69 00742Y KIRAH DUKUH 3504094107420017

70 32514B MISNAH DUKUH 3504094302550001

71 13922B MISTIYAH DUKUH 3504095902720001

 TANGGAL RAWAT
NO NO REG NAMA DESA NO KARTU
KUNJUNGAN
PUSKESMAS

72 32691B SRIANI DUKUH 3504096309660001

73 32057B TUMINAH DUKUH 3504094112370001

74 10905A SAIKEM DUKUH 3504094104420002

75 SUMILAH DUKUH 3504094905340001

76 00835A DJINAB DUKUH 3504096408350001

77 01046B SUMINI DUKUH 3504096104600001

78 10747A MUNAR DUKUH 3504090107470010

79 10765B MUDJIYAH DUKUH 3504096107650001

80 21047A YATIRAH DUKUH 3504094602500000

81 02205B MAHYA DUKUH 3504096106770003

82 32195A MUYAKIN DUKUH 3504096107490001

83 10760B KOMINI DUKUH 3504094107600119

84 04637B MUTIAH DUKUH 3504095007520001

85 32514C SUPARNO DUKUH 3504092005670002

86 01577A SUNDARI DUKUH 3504092909640002

87 00686B KAROLAH DUKUH 3504094207530002

88 07630B NURDANINGSIH DUKUH 3504095707630001

89 00765B MUSLIMAH DUKUH 3504095707650001

90 32046B PARINAH DUKUH 3504095607570004

91 03480B MUKIYAH DUKUH 3504095703480001

92 10366A SAMSURIYAH DUKUH 3504096803660001

93 01897B WARNI DUKUH 3504096707710001

94 32247A SUPIR DUKUH 3504094107350056

95 32202B SUTINI DUKUH 3504094104420001

96 9/20/2018 32003B SUSANA DUKUH 3504094404790001

97 06021D ANDRI WULANSARI DUKUH 3504095107870001

98 07891D CHIARA YASMIN DUKUH 3504096601140001

99 9/24/2018 32687B MUNTAMAH DUKUH 3504095608740002

100 11293B MAMIK DUKUH 3504095212630001

101 32175B SULASTRI DUKUH 3504094104580001

102 9/25/2018 SERLYNA DUKUH 3504096306080002

103 32047B WITRIATI DUKUH 3504096103750001

104 11293A JULI DUKUH 3504091607550001

105 32709B TUSINI DUKUH 3504096107640000

106 9/28/2018 32175B SULASTRI DUKUH 3504094104580001

107 01577A SUNDARI DUKUH 3504092909640002

108 04484B SRI ANIK DUKUH 3504096811730001

109

110
RAWAT JALAN SJKD
2018

RAWAT JALAN *)
DIAGNOSA
PUSTU POLINDES

√ K29.1

√ M79.1

√ M79.1

√ R51

√ I10

√ K29.1

√ J00

√ I10

√ K29.1

√ K29.1

√ L23

√ K02.9

√ I10

√ M79.1

√ M79.1

√ M79.1

√ M79.1

√ M79.1

√ K29.1

√ K29.1

√ K29.1

√ M79.1

√ M79.1

√ M79.1

√ R51

√ M79.1

√ I10

√ I10

√ R51

√ I10

√ R50

√ K12
RAWAT JALAN *)
DIAGNOSA
PUSTU POLINDES

√ K29.1

√ M79.1

√ R51

√ R51

√ I10

√ I10

√ R51

√ R51

√ R51

√ R51

√ K29.1

√ M79.1

√ M79.1

√ I10

√ K29.1

√ J00

√ M79.1

√ L23

√ I10

√ I10

√ K29.1

√ I10

√ K02.9

√ I10

√ I10

√ J00

√ M79.1

√ I10

√ M79.1

√ R51

√ I10

√ J00

√ K29.1

√ M79.1

√ M79.1

√ R51

√ M79.1

√ M79.1

√ K29.1
RAWAT JALAN *)
DIAGNOSA
PUSTU POLINDES

√ I10

√ K29.1

√ R51

√ M79.1

√ M79.1

√ M79.1

√ M79.1

√ I10

√ I10

√ R51

√ M79.1

√ R51

√ M79.1

√ I10

√ I10

√ M79.1

√ K29.1

√ M79.1

√ K29.1

√ M79.1

√ K29.1

√ M79.1

√ R51

√ M79.1

√ J00

√ R50

√ J00

√ K29.1

√ J00

√ M79.1

√ K29.1

√ J00

√ M79.1

√ I10

√ K02.9

√ J00

√ J00
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN SEPTEMBER 2018

NAMA UNIT PELAYANAN : PUSTU DUKUH

ALAMAT : JL. RAYA GONDANG, DESA / KEC. GONDANG, KAB TULUNGAGUNG

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA

1 9/3/2018 0001037299151 MISLAN K29.1

2 0002470841526 SUPARLAN J00
3 9/4/2018 0000669316252 KOMSIYAH R51
4 9/6/2018 0000668738878 CICI WULANSARI J00
5 9/7/2018 0000668721431 DWI AGUSTINA L23
6 9/10/2018 0000668725773 SRINGATIN R51
7 9/12/2018 0000668689795 HARTATIK R50
8 9/13/2018 0002022494589 NOVI NUR J00
9 0002175829885 SEPTI DEWI J00
10 9/20/2018 0000668685475 KASIYAN M79.1
11 9/21/2018 0001037299241 SONY FEBRIANTO R51
12 9/24/2018 0002470841526 SUPARLAN R51
13 0000668704847 SUTINI J00
14 9/25/2018 0000668705038 ISPRIANA K29.1
15 0001037299151 MISLAN R51
16 0000668231065 HARTOYO K29.1
17
18
19
20 9/3/2018 0000090588407 SUPARLAN R51
21 9/6/2018 0000107005667 SUMIATIN J00
22 9/7/2018 0000107010685 DOEL ROHMEDI J00
23 9/10/2018 0000107010685 DOEL ROHMEDI J00
24 0000107010674 MUNTINAH R51
25 9/17/2018 0000107010685 DOEL ROHMEDI J00
26 0000107008391 MUKIN R50
27 9/27/2018 0000090576854 LIEN RANTIANI K29.1
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40

Total Peserta Yang Berkunjung : ……….. orang

Total Peserta Yang Dirujuk : ……………….. orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gondang
TP)

TANDA TANGAN
DIRUJUK
PASIEN
uskesmas Gondang
 DATA KIS PERDESA

BENDO 969
DUKUH 772
GONDANG 979
GONDOSULI 1279
JARAKAN 757
KENDAL 763
KIPING 903
MACANBANG 854
NGRENDENG 858
REJOSARI 946
SEPATAN 487
TAWING 959