Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 05 March 2019 645 3601055205600001 enah p

2 05 March 2019 994 3601055902830001 supiah p
3 05 March 2019 1803 sart p
4 05 March 2019 1840 360105440270000 wirta l
5 05 March 2019 2170 3601054803730001 emi p
6 05 March 2019 130 soleka p
7 05 March 2019 616 3601054205500001 anah p
8 05 March 2019 364 asmah p
9 05 March 2019 286 3601057612720004 ttn p
10 05 March 2019 2809 wat p
11 12 March 2019 2170 3601054803700001 emi p
12 12 March 2019 2923 3601054402670001 aminah p
13 12 March 2019 1803 3601055801710002 mini p
14 12 March 2019 616 3601054205500001 anah p
15 12 March 2019 1840 3601054402700001 wart p
16 12 March 2019 132 3601054508740001 mutmainah p
17 12 March 2019 939 3601054107430082 sartah p
18 19 March 2019 3291 3601055010800002 uminah p
19 19 March 2019 297 sit p
20 19 March 2019 1840 3601054402700001 wart p
21 19 March 2019 893 3601050510760001 agus sumarna l
22 19 March 2019 534 3601051114000001 asimin l
23 19 March 2019 1865 3601056809770001 mursanah p
24 19 March 2019 984 arwit p
25 19 March 2019 428 3601055106800001 acih p
26 19 March 2019 308 martah p
27 19 March 2019 2637 3601056405670001 saenah p
28 19 March 2019 2166 nurdin l
29 26 March 2019 2131 3601056112820001 kasni p
30 26 March 2019 2923 3601054402670001 aminah p
31 26 March 2019 1086 enoh l
32 26 March 2019 3601055106800001 acih p
33 26 March 2019 3601054509780001 sit rohmah p
34 26 March 2019 3601055306830001 masniah p
35 26 March 2019 jaswit p
36 26 March 2019 3601054302300001 suniah p
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

pandeglang 12 May 1960 kp citapis rt01/05

pandeglang 19 February 1983 kp citapis rt01/05
pandeglang 04 February 1966 kp sukamaju
pandeglang 12 April 1972 kp ciseureuheun
pandeglang 08 March 1973 kp babakan bungur
pandeglang 01 April 1939 kp tela 01/04
pandeglang 01 June 1952 kp cigeulis
pandeglang 18 August 1964 kp b gede
pandeglang 01 May 1972 kp lingsuh
pandeglang 01 August 1965 kp sukamjau cisureuheun
pandeglang 08 March 1973 kp babakan bungur
pandeglang 04 February 1967 kp babakan bungur
pandeglang 18 January 1971 kp manggu
pandeglang 01 June 1952 kp cigeulis
pandeglang 04 February 1970 kp sukamaju
pandeglang 22 March 1975 kp cigeulis
pandeglang 04 November 1950 kp cigeulis
pandeglang 10 October 1980 kp situ
pandeglang 04 July 1972 kp situ
pandeglang 04 February 1970 kp sukamaju
pandeglang 05 October 1976 kp cigeulis
pandeglang 11 November 1945 kp cigeulis
pandeglang 28 September 1977 kp babakan kawung
pandeglang 26 January 1966 kp babakan Nangka
pandeglang 01 June 1980 kp muhara
pandeglang 01 March 1960 kp muhara
pandeglang 24 May 1967 kp ciseureuheun
pandeglang 25 April 1945 kp waru
pandeglang 01 March 1982 kp cibeureum
pandeglang 04 February 1967 kp babakan bungur
pandeglang 02 March 1945 kp cigeulis
pandeglang 01 June 1980 kp muhara
pandeglang 05 September 1978 kp peusar lebak
pandeglang 01 February 1983 kp lingsuh
pandeglang 28 July 1956 kp ciseureuheun
pandeglang 01 March 1973 kp picung
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah petani Tidak
Menikah petani ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah petani ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 149 40 70 167 78 92

Tidak Tidak Tidak 152 55 89 112 81 279
Tidak Tidak Tidak 150 48 86 140 80
Tidak Tidak Tidak 152 46 82 150 90
Tidak Tidak Tidak 154 80 104 143 104
Tidak Tidak Tidak 148 46 68 170 100
Tidak Tidak Tidak 156 55 86 150 90 231
Tidak Tidak Tidak 146 34 68 140 90
Tidak Tidak Tidak 154 87 102 179 93 128
Tidak Tidak Tidak 150 49 78 134 100 337
Tidak Tidak Tidak 154 80 104 148 100 209
Tidak Tidak Tidak 150 49 80 160 100
Tidak Tidak Tidak 152 54 80 134 90
Tidak Tidak Tidak 156 55 82 120 70 410
Tidak Tidak Tidak 150 47 86 110 90
Tidak Tidak Tidak 150 74 80 160 100
Tidak Tidak Tidak 148 39 89 160 70
Tidak Tidak Tidak 156 75 72 139 94
Tidak Tidak Tidak 152 55 78 138 82
Tidak Tidak Tidak 150 49 79 126 81 313
Tidak Tidak Tidak 158 53 76 159 90
Tidak Tidak Tidak 162 60 82 180 90
Tidak Tidak Tidak 150 60 79 180 90
Tidak Tidak Tidak 152 49 76 140 90
Tidak Tidak Tidak 154 63 80 140 90
Tidak Tidak Tidak 149 37 64 140 100
Tidak Tidak Tidak 150 56 72 120 80
Tidak Tidak Tidak 160 62 76 140 90
Tidak Tidak Tidak 156 45 78 148 87 154
Tidak Tidak Tidak 150 46 80 158 94 214
Tidak Tidak Tidak 149 36 60 165 81
Tidak Tidak Tidak 154 63 80 158 103
Tidak Tidak Tidak 149 50 79 170 90
Tidak Tidak Tidak 150 50 79 140 90
Tidak Tidak Tidak 154 50 86 160 100
Tidak Tidak Tidak 150 55 84 150 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)

12

232 7

230
6
5
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2019-03-05 645 3601055205600001 enah 1960-05-12 kp citapis rt01/05 P
2019-03-05 994 3601055902830001 supiah 1983-02-19 kp citapis rt01/05 P
2019-03-05 1803 sart 1966-02-04 kp sukamaju P
2019-03-05 1840 360105440270000 wirta 1972-04-12 kp ciseureuheun L
2019-03-05 2170 3601054803730001 emi 1973-03-08 kp babakan bungur P
2019-03-05 130 soleka 1939-04-01 kp tela 01/04 P
2019-03-05 616 3601054205500001 anah 1952-06-01 kp cigeulis P
2019-03-05 364 asmah 1964-08-18 kp b gede P
2019-03-05 286 3601057612720004 ttn 1972-05-01 kp lingsuh P
2019-03-05 2809 wat 1965-08-01 kp sukamjau cisureuheun P

2019-03-12 2170 3601054803700001 emi 1973-03-08 kp babakan bungur P

2019-03-12 2923 3601054402670001 aminah 1967-02-04 kp babakan bungur P
2019-03-12 1803 3601055801710002 mini 1971-01-18 kp manggu P
2019-03-12 616 3601054205500001 anah 1952-06-01 kp cigeulis P
2019-03-12 1840 3601054402700001 wart 1970-02-04 kp sukamaju P
2019-03-12 132 3601054508740001 mutmainah 1975-03-22 kp cigeulis P
2019-03-12 939 3601054107430082 sartah 1950-11-04 kp cigeulis P
2019-03-19 3291 3601055010800002 uminah 1980-10-10 kp situ P
2019-03-19 297 sit 1972-07-04 kp situ P
2019-03-19 1840 3601054402700001 wart 1970-02-04 kp sukamaju P
2019-03-19 893 3601050510760001 agus sumarna 1976-10-05 kp cigeulis L
2019-03-19 534 3601051114000001 asimin 1945-11-11 kp cigeulis L
2019-03-19 1865 3601056809770001 mursanah 1977-09-28 kp babakan kawung P
2019-03-19 984 arwit 1966-01-26 kp babakan Nangka P
2019-03-19 428 3601055106800001 acih 1980-06-01 kp muhara P
2019-03-19 308 martah 1960-03-01 kp muhara P
2019-03-19 2637 3601056405670001 saenah 1967-05-24 kp ciseureuheun P
2019-03-19 2166 nurdin 1945-04-25 kp waru L
2019-03-26 2131 3601056112820001 kasni 1982-03-01 kp cibeureum P
2019-03-26 2923 3601054402670001 aminah 1967-02-04 kp babakan bungur P
2019-03-26 1086 enoh 1945-03-02 kp cigeulis L
2019-03-26 3601055106800001 acih 1980-06-01 kp muhara P
2019-03-26 3601054509780001 sit rohmah 1978-09-05 kp peusar lebak P
2019-03-26 3601055306830001 masniah 1983-02-01 kp lingsuh P
2019-03-26 jaswit 1956-07-28 kp ciseureuheun P
2019-03-26 3601054302300001 suniah 1973-03-01 kp picung P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 149 40 70 167 78 92
2 152 55 89 112 81 279
2 150 48 86 140 80
2 152 46 82 150 90
2 154 80 104 143 104
2 148 46 68 170 100
2 156 55 86 150 90 231
2 146 34 68 140 90
2 154 87 102 179 93 128
2 150 49 78 134 100 337
2 154 80 104 148 100 209
2 150 49 80 160 100
2 152 54 80 134 90
2 156 55 82 120 70 410
2 150 47 86 110 90
2 150 74 80 160 100
2 148 39 89 160 70
2 156 75 72 139 94
2 152 55 78 138 82
2 150 49 79 126 81 313
2 158 53 76 159 90
2 162 60 82 180 90
2 150 60 79 180 90
2 152 49 76 140 90
2 154 63 80 140 90
2 149 37 64 140 100
2 150 56 72 120 80
2 160 62 76 140 90
2 156 45 78 148 87 154
2 150 46 80 158 94 214
2 149 36 60 165 81
2 154 63 80 158 103
2 149 50 79 170 90
2 150 50 79 140 90
2 154 50 86 160 100
2 150 55 84 150 90
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Janda/Duda
pandeglang Janda/Duda
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Janda/Duda
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Janda/Duda
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Menikah
pandeglang Janda/Duda
pandeglang Janda/Duda
pandeglang Janda/Duda
pandeglang Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja 12
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja 232 7

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja 230

IRT/Tidak Bekerja 6
IRT/Tidak Bekerja 5
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

petani
petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp