DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA TANGGAL :

MONITORING ANESTESI
M.R. : NAMA PENDERITA LK / PR DIAGNOSA PRABEDAH DOKTER ANESTESI

UMUR : STATUS FISIK 1 2 3 4 5 E DIAGNOSA PASCABEDAH

GOL DARAH A B O AB Rh +/-
BB : TINDAKAN DR. BEDAH / ASISTEN Perawat

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 KET
O2 L/mnt
N2O L/mnt
Halotan/Sevoflura Vol%

mg
mg
mg
mg
mg
mg

Epidural / Spinal

200
# i.tekal

χ cateter epidural 180

‡ i.m.

$ i.v 160

Ÿ nadi
140
š suhu

ˆ sistolik 120

‡ diastolik
100
/// resp. spontan
sss resp. kontrol 80
Î anestesi

¤ operasi 60

r intubasi
40
s ekstubasi

Tanda (kode)

Resp. spontan/kontrol

CVP mmH20

saturasi O2 %
INPUT :
Ringer laktat/asetat
NaCI 0.9%

OUTPUT :
PERDARAHAN
URINE
MAAG SLANG

LAMA OPERASI : ...........JAM...........MENIT LAMA ANESTESI : ...........JAM...........MENIT JENIS ANESTESI : REGIONAL/UMUM/KOMBINASI

Obat Anestesi :
1. Premedikasi :

2. Induksi : Dokter Anestesi

3. Maintenance :

( ................................ )

Nama & tanda tangan

RM17.f/RI