DOKUMEN FARMASI PASIEN Lembar ke: 1/2/3/…

IRNA/ Ruangan : PANDAN WANGI

DFP 1 – LEMBAR PENGOBATAN

No. RM : 12.73.xx.xx Diagnosis : SLE + Lupus Nefritis + Pro Tgl. MRS/ KRS :18-11-2019/
Nama / umur : Nn. AW/27 th Cyclophosphmide II 21-11-2019
BB / TB / LPT : 50 kg/ 150 cm/ 1,58 m2 Alasan MRS : Kemoterapi, badan lemas, bengkak Keterangan KRS : post cyclo II
Alamat : Pandan Arum, Pacet tungkai dan tangan, mudah lelah Pindah ruangan/ tgl :-
Riwayat Alergi :- Riwayat Penyakit : SLE sejab feburuari 2019 Nama Dokter : dr.F
Nama Apoteker : Fini Firdini Aifa

Tanggal Pemberian Obat

No. Nama Obat dan Dosis Regimen
18/11 19/11 20/11 21/11
1. Inj. Cyclophosphamide 1x500 mg, 30 menit V
2. Metil Prednisolon 16 mg-8 mg-0, PO V
6.00
3. Metil Prednisolon 8 mg-8 mg-0, PO V V
4. Furosemide 20 mg-0-0, PO V
6.00
5. Spironolakton 1x50 mg V V V V
22.00 6.00 6.00 6.00
6. Irbesartan 1x300 mg V V V V
22.00 6.00 6.00 6.00
Pre-Medikasi
Inf. NaCl 0,9% 7 tpm
Inj. Difenhidramin 10 mg bolus + 10 cc NaCl
0,9%, 5 menit
Inj. Ondansentron 8 mg IV bolus + 10 cc NaCl
0,9%, 15 menit
Obat KRS
7. Metil Prednisolon 8 mg-8 mg-0 No.14, PO
8. Metil Prednisolon 8 mg-0-0 No. 7, PO
9. Furosemide 20 mg-0-0, PO
10. Spironolakton 1x50 mg
11. Irbesartan 1x300 mg
Paraf Apoteker
CATATAN :
- Riwayat Pengobatan : post cyclo I 500 mg/24 jam, Imuran 50 mg/12 jam, Kalk 1 tab/24 jam, Furosemide 40 mg/24 jam, Irbesartan 300 mg/ 24
jam, Simvastatin 20 mg/ 24 jam
REKONSILIASI OBAT : Irbesartan 1x300 mg, Metil prednisolon, Furosemid 1x 40 mg
- Hasil RO/ USG/ CT scan/ MRI : -
- Hasil kultur : UL : eritrosit +1, Proteinuria +4 = >1000 mg/dL :
Status pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. lain-lain: JKN
Nama Pasien : Nn. AW No. RM : 12.73.xx.xx
Data Klinik Tanggal
No.
(yang penting) 18/11 19/11 20/11 21/11
1. Suhu (N: 36 - 37,5 ⁰C) 37 36,8 36,9 37
2. Nadi (N: 80-120x /menit) 80 98 90 98
3. RR (N: 20-28x / menit) 20 20 20 20
4. Tekanan Darah (sistolik 90-105 mmHg) 120/80 130/100 120/100 130/90
(diastolic 80-100 mmHg)
5. KU/GCS
6. SaO2 (>= 96%) 98 99 99 99
7. Mual/ muntah - - - -
8. Nyeri 0 0 0 0
9. Edema tungkai (edema minimal pitting) v v v v
10. Badan Lemas v v

DATA Tanggal
Nilai
No. LABORATORIUM 10/11 18/11
Normal
(yang penting)
DL : Hb 12-16 g/dl 10,6 11,0
Leukosit (3-10) x 103 8690 7540
uL
Trombosit (150-400)x 304000 274000
103/mm3
LED 2-30 mm/jam 49 mm/mnt
Neutrofil 39,8-70,5% 76,7
RBC 4,1- 3,33 3,48
5,1x1012/L
SE : K 3,5-5,0 4
mEq/L
Na 136-145 146
mEq/L
Cl 98-106 109 107
mmol/L
 Ca
RFT:BUN 10-20 mg/dL 17
SCr 0,5-1,12 0,97
mg/dL
CCr > 90 mL/min 80,90
BGA:pH 4,5-8,0 7,5
PCO2
PO2
LFT:SGOT 0-35 U/L
SGPT 0-35 U/L
Blirubin total -
Lain lain:
Albumin 3,5-5,0 g/dL
GDA <200 mg/dL
HCT 30,3 31,4
MCV 86,7-102,3 91 90,1
fL
MCH 27,1-32,4 pg 31,8 31,9
MCHC 29,7-33,1 35+ 35,0
g/dL
Eritrosit 35,2-46,7 % +1 -
Nitrit Negative - -
Protein Negative +4 (> 1000
mg/dL)
Glukosa Negative - -
Keton Negative - -
Alb : creatinin < 30 mg/g >= 300 mg/g -
Prot : creatinin < 50 mg/g >= 150 mg/g -
 DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : Nn. AW No. RM : 12.73.xx.xx Dokter : dr.F

Umur : 27 th BB: 50 kg TB :150 cm Ruangan: Pandan Wangi Apoteker: Fini Firdini Aifa
Hari/
No. Kode Masalah Uraian Masalah Rekomendasi/ Saran Tindak Lanjut
Tanggal
1. 18/11/2019- - Tidak ada permasalahan terkait obat
21/19/2019
2. 21/11/2019- 9 S= tidak ada keluhan P= lakukan monitoring berkala untuk I= monitoring dilakukan
Jadwal Efek Samping O= selama ranap KU pasien stabil dan tidak Kalium, mual, muntah, DL= (Hb, secara bekala 1-3 bulan
kontrol dan Obat ada penurunan kondisi. pasien menerima eritorosit, trombosit, leukosit, (The British Socoety for
kemoterapi kemeterapi cyclophosphamide 500 mg/ MCV, MCHC, MCV, HCT), Rheumatology guidline for
24 jam UL= (protein, eritrosit, the management of SLE in
A= obat yang diberikan dapat menimbulkan glukosa,nitrit, keton, adult, 2018)
ESO potensial : mikrobiologi), Immunology=
-cyclophosphamide = imunosupresi, (ANA, Ig, Anti-ds-DNA, infeksi,
mielosupresif, sistitis hemorhagik demam, flu, batuk)
-furosemide = (>10%) hyperuricemia, (The British Socoety for
hypokalemia Rheumatology guidline for the
-spironolakton = ulcer, perdarahan gaster, management of SLE in adult, 2018)
gastritis
-irbesartan = hiperkalemia (>10%)

3.
Kode Masalah

1. Indikasi: 12. Dosis Obat: 16. Lama pemberian 8. Ketidaksesuaian RM 3. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan 17. Interaksi obat dengan: 4. Ketersediaan obat/
b. Ada indikasi, tidak ada b. Kurang a. Obat a. Resep kegagalan mendapatkan
terapi 13. Interval pemberian b. Makanan/ minuman b. Buku injeksi obat
c. Kontra indikasi 14. Cara / waktu pemberian c. Hasil lab 9. Kesalahan penulisan resep 5. Kepatuhan
2. Pemilihan Obat 15. Rute pemberian 18. Efek samping obat 10. Stabilitas sediaan injeksi 6. Duplikasi terapi
11. Sterilitas sediaan injeksi 7. Lain-lain ….
 DFP – 3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)

Nama : No. RM : Dokter :

Umur : BB: kg TB : cm Ruangan: Apoteker:

Hari/ Evaluasi
No. Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Dosis Cara Mengatasi ESO
Tanggal Tgl. Uraian
1. 





 DFP-4 TORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama Penderita : Farmasis :

No DMK dan Ruang : Tanggal :

Tujuan Rekomendasi Parameter Hasil Frekuensi Tanggal

farmakoterapi Terapi yang Akhir yang pemantauan
dipantau diinginkan
 DFP-5 LEMBAR KONSELING

Nama : No. RM : Dokter :

Umur : BB: TB : Ruangan: Apoteker:
No. Hari dan Uraian Rekomendasi/ Saran Evaluasi
Tanggal
1. 