BORANG B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN THAILAND,

BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar) : NURKHAIRANA BINTI MOHD KALIP

No. Kad Pengenalan : 850530045320
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat : DG 44 Jawatan : PPP
Gaji : RM 4727.35
Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah
Pendapatan(RM) Elaun-elaun : RM 1050.00
Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan):
Jumlah : RM 5777.35
Nama Bank MAYBANK NO. A/C : 154053424435
Jenis/Model : TOYOTA VIOS
No. Pendaftaran : MBW 9232
Kenderaan
Kuasa (c.c) : 1500
Kelas Tuntutan : A

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Hurf Besar) : MUHAMMAD FAKHRURAZI BIN DAUD

No.Kad Pengenalan : 870511-23-5215
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat : YA 13
Jawatan : INSPEKTOR
Lain-lain (Swasta):
Gaji : RM 3249.00
Nama dan Alamat Kementerian/
Elaun-elaun : RM 1220.00 Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta):
Pendapatan(RM)
Jumlah : RM 4469.00

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan: 2 orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:
No. K.P atau Sijil
Nama Umur (Tahun)
Kelahiran
MUHAMMAD FIRASH HADWAN 4 TAHUN 150515010421
NUR FALISHA HAFLANI 2 TAHUN 171106011688

1
 BORANG B-1

MAKLUMAT PERTUKARAN
Tarikh kuatkuasa pertukaran: 1 JAN 2019 Tarikh melaksanakan pertukaran : 24 DIS 2018
Nama dan Alamat Pejabat Lama : Nama dan Alamat Pejabat Baru :

SEK MEN KEB DANG ANUM, 77300 SEK MEN KEB TENGKU AMPUAN JEMAAH,
MERLIMAU MELAKA. 42000 PELABUHAN KLANG SELANGOR.

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: 187 KM

Alamat Rumah Lama : Alamat Rumah Baru :
J9530 KM32 JLN PARIT PENGHULU 77400 NO. 30 TAMAN BENTARA 9/15, JLN PUNAI,
SUNGAI RAMBAI, MELAKA JLN KG KEBUN BHARU BATU 9, 42500
TELOK PANGLIMA GARANG, SELAGOR.
MAKLUMAT TUNTUTAN
Unsur Bayaran Tetap :
1(1) Elaun Makan:
3Sebelu
2 4: RM 5 6x 7 8orang x 3 hari : 9RM 10 11
m
13Selep 17orang x 5 hari
12 14: RM 15 16x 18RM 19
as :
21 22 23 25 26 27 28

37R
30
31 32 33 34 35 36JUMLAH : 38 39
M
41R
40(2) Pemberian Pindahan : (Kadar Bujang/Keluarga(*) 42800.00 43
M
44Unsur Bayaran Berubah :
(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Resit ]
46Sebel
45 47: RM 48 49x 3 hari : 50RM 51
52
um
54Selep
53 55: RM 56 57x 5 hari : 58 RM 59 60
61
as
62 63 64 65 66 67 68 69

78R
71
72 73 74 75 76 77JUMLAH : 79
80
M
atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja):
82Sebel
81 83: RM 84 85x 3 hari : 86RM 87 88
89
um
91Selep
90 92: RM 93 94x 5 hari : 95RM 96 97
98
as
99 100 101 102 103 104 105 106 107

109
110 111 112113 114 115JUMLAH : RM 116 117
(4) Tambang perjalanan :
(a) Tambang Pengangkutan Awam:
(i) Jalan Darat : RM __________

2
 BORANG B-1
(ii) Jalan Air (Resit _________) : RM __________
(iii) Jalan Udara (Resit _______) : RM __________

123R
118 119 120 121 122JUMLAH : 124
125
M

MAKLUMAT TUNTUTAN

126atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan: 127Jarak 128187 129km 130

131Bagi:
135k
133500 km m 1360.7
132 134187 137sen/km: RM 138130.90139
pertama 0
x
143k
141150 km m
140 500 km: 142 144 145sen/km: RM 146 147
selepas
x
151k
149150 km m
148 650 km: 150 152 153sen/km: RM 154 155
selepas
x
159k
157150 km m
156 800 km: 158 160 161sen/km: RM 162 163
selepas
x
167k
165150 km m
164 950 km: 166 168 169sen/km: RM 170 171
selepas
x
175k
173150 km m
172 1,100 km: 174 176 177sen/km: RM 178 179
selepas
x
183k
181150 km m
180 1,250 km: 182 184 185sen/km: RM 186 187
selepas
x
191k
189150 km m
188 1,400 km: 190 192 193sen/km: RM 194 195
selepas
x
199k
197150 km m
196 1,550 km: 198 200 201sen/km: RM 202 203
selepas
x
204 205Setiap km selepas 206 207k 208 209sen/km: RM 210 211
1,700 km m
3
 BORANG B-1

x
212 213 214 215 216 217 218

225R
220
221 222 223 224JUMLAH : 226130.90 227
M
(5) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1):
230Jalan raya:
228 229(i) 231187 232km 233 234
235
Jarak
236 237Bagi : 238 239 240 241
242
243 24450 km ke bawah : 245 246 247RM 248
249
254k
251200 km 25250 256sen/km:
250 253187 m 2553.00 257561.00
258
selepas km RM
x
263k
260250 km 261200 265sen/km:
259 262 m 264 266
267
selepas km RM
x
250 km selepas 271k
269500 273sen/km:
268 270 m 272 274
275
km RM
x
250 km selepas 279k
277750 281sen/km:
276 278 m 280 282
283
km RM
x
250 km selepas 287k
2851,000 289sen/km:
284 286 m 288 290
291
km RM
x
293Setiap-tiap
km 297k
292 295 296 300
301
294selepas 1,00 m 299sen/km:
km x 298 RM
302 303 304 305 306 307 308 309

316R
311
312 313 314 315JUMLAH : 317561.00
318
M
319 320atau(ii) Jalan laut : (Resit__________________________ ) 321RM 322
323
324 JUMLAH [(1) hingga (5)]: 325RM 326
327
328 Belanja Pelbagai [ 1 % daripada jumlah (1) hingga (5)] RM 329
330
332R
331 JUMLAH BESAR 3331491.90
334
M

4
 BORANG B-1

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
1(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;
2(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa;
(c) butir-butir seperti yang dinyatakan dia atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya; dan
(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/
Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/baru(*).
336Tarik
335 3378 FEB 2019 338 339 340
341
h:
342 343 344 345 346 347(Tandatangan) 348
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran
349sebagaimana Kelayakan pegawai. 350 351 352
353 354 355 356
357 358 359 360 361(Tandatangan) 362
363Tarikh: 364 365 366 367 368
369 370 371(Nama) 372
373 374 375 376
377 378 379(Jawatan) 380
b.p Ketua Sektor/ Pegawai
Pelajaran Daerah/
381 382 383
Pengetua/ Guru Besar/
Pegawai Pengawal
384 385 386
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
387Pendahuluan Diri diberi
389 390RM 391 392
388
393Tolak : Tuntutan sekarang
395 396RM 397 398
394
399Baki dituntut/Baki dibayar 400 401RM 402 403

Catatan:
(*) - tandakan yang berkenaan
/ - tandakan ‘ / ’ yang berkenaan