Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 KIKI RIZA P
2 SUKAENI P
3 HINDUN P
4 ENGGANG P
5 SITI RADSIAH P
6 AGUS L
7 EMPAT P
8 SITI AISYAH P
9 YULIANTI P
10 TINI HANDAYANI P
11 RISKA P
12 ROSI P
13 YENI NURHAYATI P
14 AA RIDWAN L
15 SITI DUROTUN P
16 NENENG WIDANINGSIH P
17 SINDI P
18 DEWI S P
19 HOMAIDA P
20 AGUS SUBARA L
21 SOFIYARNI P
22 SRI SUKAESIH P
23 NUNUNFG P
24 IMAS P
25 ROHAEMIH P
26 ROHAYA P
27 KEMAL P
28 EEN P
29 INIB L
30 LINDA P
31 IMAS SULASTRI P
32 TARMUDJI L
33 EUIS SURYATI P
34 HAMDI L
35 NOI AMALIA P
36 SRI HADIYANTI P
37 NIA KURNIASIH P
38 RAHMAT L
39 SITI NURJANAH P
40 HAYATI P
41 DEDEN L
 42 EUIS P
43 IIN P
44 WIWIN P
45 SITI RUSNAMATI P
46 LILIS P
47 EMA P
48 ENING P
49 ASEP JUHANA P
50 IDA ROHANI P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

MARGAASIH 6/4
LAGADAR 2/3
LAGADAR 3/5
LAGADAR 1/19
LAGADAR
MARGAASIH 4/10
LAGADAR 6/4
MARGAASIH 4/10
LAGADAR 3/10
NANJUNG 3/1
MARGAASIH 2/5
MARGAASIH 6/1
NANJUNG 5/12
LAGADAR 5/8
MARGAASIH 3/15
LAGADAR 6/2
MARGAASIH 2/13
LAGADAR 5/14
MARGAASIH 4/2
NANJUNG 2/5
NANJUNG 2/5
NANJUNG 2/11
MARGAASIH 1/3
NANJUNG 4/1
MARGAASIH 3/16
LAGADAR 2/17
LAGADAR 2/17
NANJUNG 4/7
LAGADAR 2/11
MARGAASIH 5/16
MARGAASIH 4/1
MARGAASIH 4/7
MARGAASIH 3/10
MARGAASIH 5/6
JATIMENAK 1/7
NANJUNG 2/11
LAGADAR 1./1
NANJUNG 2/3
NANJUNG 2/7
MARGAASIH 2/15
NANJUNG 7/1
 LAGADAR 1/6
NANJUNG 5/2
MARGAASIH 3/18
LAGADAR 2/19
NANJUNG 7/1
NANJUNG 1/1
MARGAASIH 1/10
LAGADAR 2/12
LAGADAR 2/12
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

104
91
86
256
102
354
105
98
99
89
83
104
84
177
87
84
94
117
90
149
94
71
82
120
101
136
90
104
75
300
104
206
386
91
101
89
105
132
95
167
287
 99
121
90
134
81
90
244
117
93
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
KIKI RIZA MARGAASIH 6/4 P
SUKAENI LAGADAR 2/3 P
HINDUN LAGADAR 3/5 P
ENGGANG LAGADAR 1/19 P
SITI RADSIAH LAGADAR P
AGUS MARGAASIH 4/10 L
EMPAT LAGADAR 6/4 P
SITI AISYAH MARGAASIH 4/10 P
YULIANTI LAGADAR 3/10 P
TINI HANDAYANI NANJUNG 3/1 P
RISKA MARGAASIH 2/5 P
ROSI MARGAASIH 6/1 P
YENI NURHAYATI NANJUNG 5/12 P
AA RIDWAN LAGADAR 5/8 L
SITI DUROTUN MARGAASIH 3/15 P
NENENG WIDANINGSIH LAGADAR 6/2 P
SINDI MARGAASIH 2/13 P
DEWI S LAGADAR 5/14 P
HOMAIDA MARGAASIH 4/2 P
AGUS SUBARA NANJUNG 2/5 L
SOFIYARNI NANJUNG 2/5 P
SRI SUKAESIH NANJUNG 2/11 P
NUNUNFG MARGAASIH 1/3 P
IMAS NANJUNG 4/1 P
ROHAEMIH MARGAASIH 3/16 P
ROHAYA LAGADAR 2/17 P
KEMAL LAGADAR 2/17 P
EEN NANJUNG 4/7 P
INIB LAGADAR 2/11 L
LINDA MARGAASIH 5/16 P
IMAS SULASTRI MARGAASIH 4/1 P
TARMUDJI MARGAASIH 4/7 L
EUIS SURYATI MARGAASIH 3/10 P
HAMDI MARGAASIH 5/6 L
NOI AMALIA JATIMENAK 1/7 P
SRI HADIYANTI NANJUNG 2/11 P
NIA KURNIASIH LAGADAR 1./1 P
RAHMAT NANJUNG 2/3 L
SITI NURJANAH NANJUNG 2/7 P
HAYATI MARGAASIH 2/15 P
DEDEN NANJUNG 7/1 L
EUIS LAGADAR 1/6 P
IIN NANJUNG 5/2 P
WIWIN MARGAASIH 3/18 P
SITI RUSNAMATI LAGADAR 2/19 P
LILIS NANJUNG 7/1 P
EMA NANJUNG 1/1 P
ENING MARGAASIH 1/10 P
ASEP JUHANA LAGADAR 2/12 P
IDA ROHANI LAGADAR 2/12 P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
104
91
86
256
102
354
105
98
99
89
83
104
84
177
87
84
94
117
90
149
94
71
82
120
101
136
90
104
75
300
104
206
386
91
101
89
105
132
95
167
287
99
121
90
134
81
90
244
117
93
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp