AR ID: 247069

CA1 Q

GENERALNA NARUDŽBENICA za izdavanje kvalifikovanih

elektronskih sertifikata za ovlašćena lica PRAVNOG LICA

Naziv preduzeća: HEKTOR DOO Matični broj: 08294321

Adresa: KRALJA PETRA I BB Poreski broj: 101612630
Pošta i mesto: 22320 Inđija

Narudžbenicu za dobijanje kvalifikovanih elektronskih sertifikata za ovlašćena lica pravnih lica,

registrovanih za obavljanje delatnosti, ispunjava zastupnik pravnog lica i svi budući imaoci
kvalifikovanih elektronskih sertifikata, za koje želi pravno lice dobiti kvalifikovani el. sertifikat.
Ispunjeni zahtev potpisuje zakoniti zastupnik pravnog lica, koji se zajedno sa fotokopijom
identifikacionog_dokumenta i fotokopijom odluke o upisu u agenciju za privredne registre ili
drugi odgovarajući registar, predaje na adresi Halcom A.D.Beograd, Beogradska 39, 11000
Beograd.

Potpisom izražavam saglasnost, da Halcom BG CA obrađuje, upotrebljava i trajno čuva podatke

iz ove narudžbenice, za namene elektronskog poslovanja, u skladu sa dokumentima CP i CPS
(CP name: Halcom BG CA PL i CPOID:1.3.6.1.4.1.5939.10.1.).

Pravno lice je upoznato sa važećim pravilima sertifikacionog tela Halcom BG CA, i izjavljuje da
ih ona obavezuju i da će se ponašati po uputstvima sertifikacionog tela. Pravno lice garantuje,
da će neosporno utvrditi identitet imalaca potvrda u skladu sa važećim propisima (zvanični
dokument sa slikom). Pravno lice se kao poslodavac vlasnika kvalifikovanih el. sertifikata
obavezuje, da će zaposleni ispunjavati sve odredbe važećih pravila Halcom BG CA i važećih
propisa.
Želim da mi predračun pošaljite na e-mail: ________________________________
J.IVANIS@MTS.RS
Na ovaj e-mail ćemo vas obavestiti kada kartica bude izrađena i potvrditi dogovor o
načinu preuzimanja, a koji ste naveli u CA2 Q obrascu.
Naručujem izdavanje kvalifikovanih elektronskih sertifikata za sledeća lica, navedena na
pojedinačnim zahtevima (CA2 Q):

Jovo Ivaniš
Mesto i datum: Pečat pravnog lica i potpis
zakonitog zastupnika ili prokuriste

______________________________ ______________________________
 CA2 Q

ZAHTEV LICA
za koje se naručuje izdavanje kvalifikovanog elektronskog sertifikata

1. Podaci o licu za koje se izdaje kvalifikovani elektronski sertifikat:

(Molimo vas da podatke popunite elektronski u ovom dokumentu ili čitko štampanim slovima)

Ime i prezime: Jovo

_____________________________
Ivaniš Datum rođenja: ____________________
06.10.1964
Stalno prebivalište: SREMSKA
___________________________________________________________
115, 22320, INĐIJA
Broj ličnog dokumenta: 004258469
______________________ Izdao: ___________________________
PS INĐIJA
Matični br (JMBG): 0610964880037
___________________________ Telefon: __________________________
063505048
Elektronska adresa (e-mail): j.ivanis@open.telekom.rs
____________________________________________________

Ako već imate Halcom karticu JEDNA ZA SVE i želite reizdavanje, napišite njen broj : 8888 ______________

Želim izradu sertifikata na: Želim da preuzmem sertifikat i PIN:

USB ključu Lično u Halcom BG CA, Beogradska 39/3, Beograd
X Pametnoj kartici X Putem kurirske službe na adresu (upišite ispod):

HEKTOR DOO, KRALJA PETRA I BB, 22320 Inđija

NAPOMENA: Ukoliko naručujete isporuku putem kurirske službe, prvog dana se isporučuje sertifikat, a
sledećeg dana PIN kod. Kurirska služba može da isporuči pošiljku isključivo licu koje je navedeno na ovom
zahtevu!

Potpisom izražavam saglasnost, da Halcom BG CA obrađuje, upotrebljava i trajno čuva podatke iz ove narudžbenice, za
namene elektronskog poslovanja, u skladu sa dokumentima CP i CPS (CP name: Halcom BG CA PL i
CPOID:1.3.6.1.4.1.5939.10.1.2).
Lice za koje se izdaje kvalifikovani elektronski sertifikat, originalne zahteve, kopiju ličnog identifikacionog dokumenta i
izvod i Agencije za privredne registre, dostavlja Halcom-u putem pošte ili na pisarnici sertifikacionog tela Halcom BG CA.
Potpisom garantujem za istinitost datih podataka i dozvoljavam njihovu upotrebu u skladu sa važećim pravilima Halcom
BG CA, kao i javnu objavu u registru opozvanih sertifikata. Isto tako se obavezujem da ću odmah saopštiti svaku promenu
podataka koja bi mogla uticati na ispravnost sertifikata. Potvrđujem da sam upoznat sa sadržajem važećih pravila Halcom
BG CA2 i izjavljujem da ću se ponašati u skladu sa njima.

Potpis lica kome Pečat pravnog lica i potpis

Mesto i datum se izdaje sertifikat zakonitog zastupnika ili prokuriste

__________________
Beograd, 22.01.2019 ______________________ _________________________________

2. Podaci o izdatom elektronskom sertifikatu (ispunjava Halcom BG CA)

Serijski broj sertifikata:

Broj izdate kartice:
Datum izdavanja sertifikata:
Ime i prezime ovlašćenog lica:
Zahtev primio:
Potpis ovlašćenog lica: ____________________________________________________