Họ và tên: Phạm Vân Anh

Khoa: H5

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I. Hành chính

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ LÊ NA Tuổi : 2013 Nữ

2. Địa chỉ: Thanh Chương_Nghệ An

3. Nghề Nghiệp: Trẻ em

4. Ngày vào viện: 12h28, ngày 8/5/2019

5. Lý do vào viện: xuất huyết dưới da rải rác toàn thân.

II. Bệnh sử

Trẻ có tiền sử khỏe mạnh. Cách vào viện 1 tháng, trẻ bị XHDD rải rác toàn thân,
đi khám ở BV tỉnh, chẩn đoán: Xuất huyết giảm tiểu cầu, điều trị 15 ngày bằng
corticoid ( không rõ liều), đáp ứng kém, chhuyển viện HH điều trị tiếp.

Bệnh nhân điều trị tại khoa H6, chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu/CMV IgM+.
Được điều trị bằng Solumedrol 40mgx 1 lọ/ ngày, từ ngày 15/5/2019, BN điều trị
Wedes 50 mg/ ngày, truyền KTC gạn tách ngày 8/5/2019.

III. Tiền sử

1. Bản thân: khỏe mạnh

2. Gia đình: không có gì đặc biệt

IV. Khám bệnh ngày 16/5/2019

1. Toàn thân:

- Thể trạng trung bình.

- P 16kg
- Da, niêm mạc bình thường, XHDD cũ rải rác vùng cẳng chân 2 bên, gan lách
hạch ngoại vi không to

2. Tim mạch: chưa phát hiện bất thường

3. Hô Hấp: RRPN rõ, không rale

4. Tiêu hóa: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, gan lách không to

5. Cơ xương khớp: bình thường.

6. Thần kinh: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không liệt khu trú.

7. Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lý.

V. Cận lâm sàng:

1. TPTTBM: 8/5: Hb 141g/l, TC 14G/L, BC 24.16G/L (TB 2 %, HTB 2%. BCĐ

1%, N 62%,L 22 %, M 9 %).

13/5: TC 46 G/L; Hb 141 g/l; BC 20.12G/L.

2. ĐMHT: bình thường.

3. Sinh hóa:8/5: GOT 33; GPT 66; LDH 566.

6. Huyết tủy đồ: Giảm tiểu cầu ngoại vi/ Tủy không có biểu hiện ác tính.

7. Vi sinh: HbsAg, HCV, HIV: âm tính.

CMV IgG, CMV IgM: dương tính.

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 6 tuổi, vào viện vì XHDD rải rác toàn thân, được chẩn đoán Xuất
huyết giảm tiểu cầu/nhiễm CMV, qua khai thác bệnh sử, lâm sàng, xét nghiệm thấy
có các hội chứng, triệu chứng sau.

- HC xuất huyết: XHDD cũ rải rác vùng cẳng chân 2 bên, TC 46 G/L.

- HC thiếu máu, nhiễm trùng: âm tính.

-HTĐ: Tủy không có biểu hiện ác tính.

VII. Chẩn đoán

Xuất huyết giảm tiểu cầu/ Nhiễm CMV.

Ngày 16 tháng 5 năm 2019

Người làm bệnh án

Phạm Vân Anh