You are on page 1of 1

VOIDING DIARY BLADDER

Mohon Melengkapi Formulir Vioding Diary Selama 3 Hari


Nama :______________________________________________________________
Usia :______________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Berat Badan : Kg
INTAKE CAIRAN WAKTU ANTARA
VOLUME PERASAAN INGIN
WAKTU JUMLAH KETERANGAN
JENIS URINE BERKEMIH HINGGA
(ml)
BERKEMIH (menit)
06.00 AM Air putih 250 700 15 kebocoran
07.00 AM
08.00 AM 300 10
09.00 AM kopi 200
10.00 AM 50 15
11.00 AM
12.00 AM 100
01.00 PM
02.00 PM
03.00 PM
04.00 PM 300
05.00 PM 100
06.00 PM
07.00 PM
08.00 PM
09.00 PM
10.00 PM
11.00 PM
12.00 PM
01.00 AM
02.00 AM
03.00 AM
04.00 AM
05.00 AM

You might also like