{5} BPS Kesenatan Surat Fernyataan Polayanan di FKTP. SoanPenns arse aos ‘No Kunjungan: 230112020322P001163 Nomor Rekam Medis : = ‘Tanggal Lahir = oVo7/ie7s Nomor Kartu Peserta (0002647692472 Umut 46 tahun 8 bulan 11 har Nik '5201070107750229, Tanggal Pelayanan —: 1210312022 Nama TWAYAN WARSA Jenis Pelayanan ——: Promotit Jenis Kelamin 2 Laki-Leki Alarmat + DUSUN GUNUNG Nomor HP Pa Pelayanan: 1 Pelayanan Guta Darah Fasten / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan lu blaya sorta memiborikan Sate oy ear pebada BP-JS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera ci status keschatan pasion eebagal salsh ‘satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga al IWAYAN WARSA No telp yang dapat dihubungi: Dipindai dengan CamScanner{3} Bris! Kesehatan Formutir Klaim Petayanan Primer ae 23011202 - PELANGAN ‘dents Pasion s No Kunonga: 207 anaeaPaOHES lemor Ream Media. Tonga ovwrnors Nomor Kart Peserta : oooace7és2¢72 nur 46 tum Bua 1 Ni s201070107750220 TangpatPetoyonan —apanze Noma | Wavan Wana nls Petayansn——: Proment onis Ketan ak aks Ara USUN GUNUNG EHO rot Nomnor HP : Keluhan pasion saat datang ke FRIPY > ‘Anamneaas = PEMERIKSAANEISIK Pomertaaan Generale Tabane Tanda Vial ata: Pan: Kesadsran —: compos menis Sui 36.006 icuns: Jastung: Site 100 mig Dissile 260 mntlg - Teel eatan :2000ment Hea Rte Sangoma: a Ting9\ Badan 755 em Borat Badan 60.0049 : i = Ungkar Perut :68.000n ur 2081 ane eee iener: Esatemitas bawan: Pemeriksaan Penunjang Radiolat Laboratorium : (7) Elektrocardiogram :[T) Fiwayaa Alera 7 : Terap sa Primers Cae rant pendent dabets mete Hedhamenoa: Diagnosa Sekunder: Non Medikamentoss: . MHP: Tindakan Prosedure)—: = Prognosa - LJENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan Gula Darah Puasa (GDP) Hasi (120.00 }- Range Normal{0 - 130 mie Tenaga Kesehatan + RIZKY HUTOMOALI PUJO PRASETYO, ANd. Kep. Biaya yang diajukan 520,000 7 n ranggungiawatkan 7 yanan yang diberkan dan dapat dpe ‘Keterangan ini saya buat sesual dengan data pelayanan yan +4 [RIZKY HUTOMOAII PUJO PRASETYO, A.A. Kep. Nama Petugas Ent Dipindai dengan CamScanner