{3} Bris Kesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP —— 23011202 - PELANGAN, ‘No Kunjungan: 230172020322P001155, Nomor Rekam Mes Rekam Medis : Tanggal Lair 10/07/1986, Nomor Kartu Peserta 000828017559 Umur 235 tahun & bulan 2 hari Nui © §201075007860003 Tenggal Pelayanan +: 4210312022 Nama 2 ALIMAH Jenis Polayanan Promatit Jenis Kelamin 2 Perempuan Alamat 5 DUSUN PERMULA Nomor HP pe Pelayanan: 1 Pelayanan Gula Darah Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan ersetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah Satu syarat pengajuan kiaim pelayanan program JKN, Pasien / Keluarga ALIMAH No telp yang dapat dihubungi: Dipindai dengan CamScanner{8} BPS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer 23011202 - PELANGAN Identitns NomorRekam Meds; No Kunjonann:230112090322°001155. Tonga Li t07r998 Nome Karty Pesera ban Oomecao 80 Une 35 tahun Baan 2h nm sa0re7soaraecce3 TanggatPeiyoron—:sa2072 corel ANA JerlaPoloyenan Promo Jes Ketan Perempuan ‘Nirat DDUSUN PERNAULA Nomor HP : Xeluhan pasion saat datang ke FKTP: Anarnesa: PEMERIKSAAN FISIK ‘Pemeikzaon Generals Tabuhs Tanda Vital aa Panu Kesagern = Composments Suny seo itu: Santuos: Sete comma Diastolo 6 mig ee Resp. Rate :20.00/ment_ Heat Rate 68.00 /tpm allo, Sdomen: Tingg Baden: 189 em Bert Badan :500%9 q Ehstemtas ates: LUngtar Pert: 68.00 em Mr 2081 : ‘Estremitas baw: Pemerksaan Penuniana Laboratorium: (T] Elektrocardiogram :[T] Fiwayat Alergh ec Dingnosa Primer Tera: eT hoinsulidependent abetes melts Madtkamentosa: Diagnosa Sekunder: ‘Mon Mesikamentosa: une: Tindakan Prosedure)—: - Progrore - JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan Gula Darah Puasa (GDP): Hasi (160,00 - Range Normal(a - 130 mara) ‘Tenaga Kesehatan Biaya yang dlojukan 920.000 ‘Kelerangan in saya bust sesual dengan data polayanan yang diberkan dan dapat dipertanggungiawabkan Nama Petugas Ent: 1 RIZKY HUTOMOAJI PUJO PRASETYO, AME. Kep. Penanggungjawtab Klin RIZKY ht. PRASETYO, ANd. Kep, Dipindai dengan CamScanner