UKM/PPPS/C/P06/AK03/03

Tarikh Kuatkuasa: 13-02-2017

PUSAT PENGURUSAN AKADEMIK

Centre for Academic Management

PERMOHONAN TRANSKRIP RASMI AKADEMIK

(Application for Official Academic Transcript)

Nama (Name)

No. Pendaftaran (Reg. No.)

No. Kad Pengenalan/Passport*
(NRIC No. / Passport No.*)

Alamat tetap (Permanent Address)

No. Tel/Mel-e (Phone No. / E-mail)

Program Pengajian : Sarjana / Doktor Falsafah* (Masters / Doctor of Philosophy)

(Programme of Study)

Bentuk Pendaftaran : Sepenuh Masa / Separuh Masa* (Full time / Part time)
(Forms of Registration)

Pusat Pengajian/Jabatan :
(School/Department)

Fakulti /Institut :
(Faculty / Institute)

Sem/Sesi mula : Semester Sesi (Session)

(Sem/Session enrolled)

Ijazah Dianugerahkan :
(Degree Conferred)

Tarikh Konvokesyen :
(Convocation Date)

Bilangan yang dipohon : Bahasa Melayu (Malay) ( ) Bahasa Inggeris(English) ( )

(No.of copies required)

Transkrip akan : Dipos / Diambil Sendiri*

(The transcript will be) Mailed to address / Collected*

Tandatangan : Tarikh:
Signature Date

[*Potong yang tidak berkenaan (* Delete where not applicable)]

Ruangan ini diisi oleh calon yang mengikuti pengajian secara MOD CAMPURAN /
PENYELIDIKAN
(This section to be filled by candidates enrolled in MIXED MODE / RESEARCH MODE)

TAJUK TESIS (TITLE OF THESIS)

Bahasa Melayu (Malay) :

Bahasa Inggeris (English) :

Nama Penyelia :
(Supervisor Name)

Jawatankuasa Penyeliaan :
(Supervisory Commitee)

CATATAN (NOTE):

1. Anda dikehendaki sertakan satu salinan keputusan akhir peperiksaan, salinan muka
hadapan Disertasi/Tesis, abstrak Bahasa Melayu dan Bahasa Inggeris bersama borang
ini. Kegagalan berbuat demikian akan menyebabkan permohonan anda ditolak.
(You are required to enclose a copy of your final examination results, a copy of the title page of
your thesis and abstracts in Malay and English. Failure to do so will result in your application to
be rejected.)

2. Satu salinan transkrip asal dwibahasa akan diberikan percuma. Bagi salinan yang kedua dan
seterusnya akan dikenakan bayaran sebanyak RM20.00 bagi setiap salinan transkrip.
(Original copies of the transcripts (bilingual) will be free of charge. Further copies will be charged
RM20.00 per copy.)

3. Kos penghantaran seperti berikut (Delivery cost are as follows):

i. Dalam Malaysia RM10.00 (within Malaysia RM10.00)
ii. Luar Malaysia RM150.00 (outside Malaysia RM150.00)

**Semua bayaran dibuat atas nama “BENDAHARI UKM”, No. Acc: 8002234307 (CIMB Bank Berhad).
Sila emel atau sertakan bukti pembayaran bersama permohonan ini.
(**All payment shall be made to “BENDAHARI UKM” Acc. No:8002234307 (CIMB Bank Berhad), Swift
Code: CIBB MYKL. Please enclose your proof of payment with this application.)

4. Transkrip akan disediakan 7 hari bekerja dari tarikh penerimaan permohonan lengkap.
(The transcript will be ready after 7 working days from the acceptance of complete application.)