BORANG PENYERTAAN PROGRAM PEMBANGUNAN SOSIOEKONOMI MITRA 2019

Pendidikan & Latihan Kebajikan Pembangunan Sosial

Bidang (Sila tanda)
Eonomi & Kerjaya Identiti & Keterangkuman
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
Nama

Kad Pengenalan Warganegara

Jantina Agama

Status Perkahwinan Bangsa

No. Telefon E-mel

Alamat

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PENDAPATAN

Pekerjaan Status Pekerjaan Tetap/Kontrak

Kurang daripada RM1000 Bil. Isi Rumah

RM1000 - RM1500 Berdaftar dengan

bantuan sara
Pendapatan Isi hidup/e-kasih/sistem
RM1501 - RM3860 kerajaan lain?
Rumah

RM3860 - RM6500 Pernah menerima

bantuan kerajaan
Lebih daripada RM6500 lain (jika ada)

Status Kediaman Sewa/Beli/Teres/Flat

BAHAGIAN C: BUTIRAN PROGRAM DIPOHON

Bil Nama Program Lokasi

5
BAHAGIAN D: PERAKUAN PEMOHON
Dengan mengemukakan borang ini, saya bersetuju bahawa Unit Transformasi Masyarakat India Malaysia, Jabatan
Perdana Menteri (MITRA, JPM) boleh mengumpul, memperoleh, menyimpan dan memproses data peribadi saya yang
saya berikan dalam borang ini untuk sebarang tujuan termasuk mengesahkan data yang dikemukakan.

Data Peribadi merangkumi semua data yang ditakrifkan dalam Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 termasuk semua
data yang saya telah berikan kepada MITRA, JPM dalam borang ini.

Saya dengan ini mengesahkan dan mengisytiharkan bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan betul
dengan pengetahuan saya yang terbaik. Saya dengan ini berjanji untuk memaklumkan MITRA, JPM tentang apa-apa
perubahan di dalamnya dengan segera. Sekiranya maklumat di atas didapati palsu, tidak benar, mengelirukan dan / atau
menyalahi undang-undang, saya faham bahawa saya akan bertanggungjawab terhadapnya.

Tandatangan Pemohon Tarikh