PT INDO HUSADA UTAMA

RS.dr. ABDUL RADJAK

JAKARTA, ……………………………………………………..

SURAT RUJUKAN
Kepada YTH TS :
Di RS :
Alamat :
Dengan hormat,
Bersama ini kami rujuk pasien
Nama : …………………………………………………………, Umur : …………….. L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan yang telah di lakukan :
Infus : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan :…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keadaan pasien waktu di kirim :
Kesadaran : ………………………………………….. TD : ………………………… Nadi : ………… Pernapasan :…………
Suhu : ……………………..Lain2 : …………………………………………………………………………………………………………
Diisi pada saat pasien sampai di tempat ,
Pasien tiba pukul : ………………………..
Kondisi pasien saat tiba di tempat, : KU : ……………….., TD :………………………, Nadi :………………………..
Suhu :…………………, Pernapasan : …………………………………………

TTD Petugas yg mengirim TTD Petugas yang menerima

(…………………………………..) (………………………………………..)

No. Doc. FORM/RM/RSMHTS/70/10/2018

PT INDO HUSADA UTAMA
RS.dr. ABDUL RADJAK

No. Doc. FORM/RM/RSMHTS/70/10/2018