Form Bpjs Rawat Jalan 2016

LAPORAN PELAYANA
RAWAT JALAN TINGKAT PERT

BULAN FEBRUARI TAHUN 2
NAMA FASKES :
ALAMAT :
TANGGAL JK ALAMAT
NO KUNJUNGAN NO. KA PST NAMA PESERTA Umur Tgl. Lahir TTV
(L/P) PASIEN
1 5/2/2016 363084955 Ny. NOVITA SINGGIR 28 P KAMISABE
2 5/2/2016 327902804 NY. DONIKA ISIR 72 P KAMISABE

KAKI KANAN YANG PATA
3 2/6/2016 TN. YULIANUS HOWAY 28 L KAMISABE LUKA-LUK
4 2/7/2016 NY. ELISABETHT SESA 75 P WAYER BADAN SAKIT-SAKIT, L
5 BY. BOAS HOMER 9 BLN L MOSWAREN
6 2/8/2016 AN. FEMIDA WAY 10 P KAMISABE
7 2/11/2016 55 P KAMISABE KEDUA L
8. 2/21/2016 303084033 NN. SINIKE ATHABU 15 P KAMISABE PANAS, BATUK P
9 2/25/2016 AN. YENITA ATHABU 5 P KAMISABE KAKI KANAN

LAPORAN PELAYANA
NAMA FASKES :
ALAMAT :
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
10 AN. YULIANA ATHABU 5 P KAMISABE KAKI KANAN LU
303084955 NY. NOVITA SINGGIR 29 P KAMISABE
11 302471943 NY. YOHAN SUSIR 56 P KAMISABE TD=150/80

LAYANAN
T PERTAMA (RJTP)
TAHUN 2016
KODE
KELUHAN DIAGNOSIS TERAPI
DIAGNOSA
BADAN SAKIT, KEPALA R/ ANTALGIN AMPUL NO. I J I.M

MIALGIA M791
SAKIT R/ PCT TAB NO.X J 3dd1
YANG PATAH SAKIT, BELAKANG SAKIT,
RUDADADA
PAKSASKIT
+ MYALGIA M791 R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J 3dd1
R/ PCT TAB NO.X J 3dd1
R/ VIT.C TAB NO.X J 2dd1
LUKA-LUKA DI KAKI DAN TANGAN RUDA PAKSA R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J 3dd1
R/ VIT.C TAB NO.X J 2dd1
R/ ASAM MEFENMAT TAB NO.X J 3dd1
AKIT-SAKIT, LEMAS, BATUK PILEK, SESAK NAFAS
ISPA J069 R/ GG TAB NO.X J 3dd1
R/ CTM TAB NO.X J 2dd1
R/ IBU PROFEN 400 MG TAB NO.X J 3dd1
R/ VIT.B1 TAB NO.X J 2dd1
BATUK, PILEK, PANAS ISPA J069 R/ PCT SYRUP NO.I S 3dd1 CTH
R/ CTM TAB NO.II
GG TAB NO.II
M.F. PULV NO.X J 3dd1 BUNGKUS
BATUK, PILEK, PANAS ISPA J069 R/ GG TAB NO.VII J 3dd1/2
R/ CTM TAB NO.V J 2dd1/2
R/ PCT TAB NO.VII J 3dd1/2
KEDUA LUTUT SAKIT, BENGKAK REMATIK R/ PCT TAB NO.X J 3dd1
R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J 3dd1
R/ DEXA TAB NO.X J 2dd1
AS, BATUK PILEK, KURANG NAFSU MAKAN ISPA R/ PCT TAB NO.X J 3dd1
R/ GG TAB NO.X J 3dd1
R/ VIT.B COM NO.X J 2dd1
KAKI KANAN LUKA AKIBAT KENA BATU RUDA PAKSA R/ AMPICILLIN SYRUP NO.I J 3dd1 CTH
LAYANAN
T PERTAMA (RJTP)
TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
R/ VIT.C TAB NO.III J 2dd1/2

R/ ASAM MEFENAMAT NO.II J 3dd1/2
I KANAN LUKA AKIBAT JATUH KENA BATU
RUDA PAKSA R/ AMPICILLIN SYRUP NO.I J 3dd1 CTH
R/ VIT.C TAB NO.III J 2dd1/2
R/ ASAM MEFENAMAT NO.II J 3dd1/2
PANTAT DAN KETIAK BISUL INFEKSI KULIT R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J 3dd1
R/ ASAM MEFENAMAT NO.X J 3dd1
R/ ASIKLOVIR SALEP NO.I J 3dd1
KEPALA SAKIT HIPERTENSI R/ CAPTOPRIL 25 MG NO.X J 2dd1
LAPORAN PELAYANA
NAMA FASKES :
ALAMAT :
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
1 2/1/2016 334985321 ROSIDAH 30 P BUMI AJO TD=110/80
2 2/6/2016 HAYA 6 P BUMI AJO BATUK, PILEK
3 SARIMAH 35 P BUMI AJO PERUT SAKIT PER
4 2/8/2016 335777128 NURLAILI 30 P BUMI AJO BATUK PILEK
5 MALKIAS KOMBADO 2 L TOKAS BATUK PILEK
6 2/10/2016 SUMADI 30 L HASIK JAYA
7 TINA 2.5 P BUMI AJO BB=12 KG
8 317879594 FALEKSINA 40 P BUMI AJO BATUK BERING
9 ZULFAN 9 BLN L BUMI AJO BB=8,4 KG
10 333893529 ADEO DATUS 40 L BUMI AJO

LAPORAN PELAYANA
NAMA FASKES :
ALAMAT :
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
11 PRIYATIM 35 P BUMILUTUT
AJO NYERI, GATAL-GATAL
12 ANINDA 2 P HASIK JAYA PANAS SEJAK 3 HARI Y

13 2/14/2016 376718949 YULIKA ASMURUF 17 PSUMANIS, AITINYO
TD=110/70
14 2/15/2016 FRANSISKA LENSITONAPA 34 P BUMI AJO
15 2/16/2016 FALEKSINA 50 P BUMI AJO
16 ANTANIA SILONIANA 7 P BUMI AJO BATUK PILEK
17 2/18/2016 33615576 SUROTO 46 L BUMI AJO BATUK SEJAK 2 HARI
18 KAMIJAH 40 P BUMI AJO BATUK-B

LAYANAN
T PERTAMA (RJTP)
TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
PUSING(+), SAKIT R/ BECEFORT TAB NO.X J 2dd1

PERUT(+), KEPALA TERASA
SAKIT R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J 3dd1
ATUK, PILEK, PANAS, DAN NYERI TELAN ISPA R/ PCT TAB NO.V J 3dd1/2
R/ GG TAB NO.V J 3dd1
T SAKIT PERIH, NAFSU MAKAN MENURUN
GASTRITIS R/ BECEFORT TAB NO.X J 2dd1
R/ RANITIDIN TAB NO.X J 2dd1
BATUK PILEK SEJAK 3 HARI YANG LALU ISPA J062 R/ NOZA TAB NO.X J 3dd1
BATUK PILEK SEJAK 2 HARI YANG LALU ISPA J062 R/ GG TAB NO.II
PCT TAB NO.II
CTM TAB NO.II
VIT.C TAB NO.II
AMOX 500 MG TAB NO.II
MUAL MUNTAH, PUSING GASTRITIS R/ DOMPERIDON TAB NO.X J 1dd1 (BILA MUNTAH)
UK PILEK, PANAS SEJAK 2 HARI YANG LALU ISPA R/ PCT TAB NO.V J 3dd1/3
R/ GG TAB NO.V J 3dd1/3
UK BERINGUS SEJAK 3 HARI YANG LALU ISPA R/ PCT TAB NO.X J 3dd1
GATAL-GATAL DI SELURUH BADAN ALERGI R/ CTM TAB NO.III
GIGI SAKIT BERLUBANG KSRIES GIGI R/ ASAM MEFENAMAT NO.X J 3dd1
R/ CEFADROXIL TAB NO.X J 3dd1
LAYANAN
T PERTAMA (RJTP)
TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
ATAL-GATAL DI SELA JARI KAKI, PERUT TERASA SAKIT R/ CALC TAB NO.X J 3dd1
R/ BETAMETHASON SALEP NO.I J 3dd1
JAK 3 HARI YANG LALU, PANAS TIAP SORE FEBRIS
SAJA R/ PCT SYRUP NO.1 J 3dd1 CTH
KEPALA SAKIT, PUSING VERTIGO R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J 3dd1
R/ VIT.B COM TAB NO.X J 2dd1
GATAL-GATAL DI KAKI JAMUR R/ HIDRPKORTISON SALEP NO.I J 3dd1
BATUK-BATUK ISPA R/ AMBROXOL TAB NO.X J 3dd1
R/ AMOX 500 MG NO.X J 3dd1
BATUK PILEK, PANAS SEJAK KEMARIN ISPA R/ GG TAB NO.V J 3dd1/2
R/ PCT TAB NO.V J 3dd1/2
JAK 2 HARI YANG LALU, BADAN CAPEK-CAPEK
ISPA R/ AMBROXOL TAB NO.X J 3dd1
R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J 3dd1
BATUK-BATUK, BADAN CAPEK ISPA R/ AMBROXOL TAB NO.X J 3dd1
MUNTAH)
LAPORAN PELAYA
RAWAT JALAN TINGKAT PE
BULAN FEBRUARI TAHU
NAMA FASKES : PUSKESMAS MOSWAREN
ALAMAT : JL. TEMINABUAN - AYAMARU DISTRIK MOSWAREN
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
1 1/2/2016 317650577 ROBERTO HOMER 7 L MOSWAREN
2 HENCE HOMER 60 L MOSWAREN TD ; 110/80
3 328744877 MARTHA WAY 38 P MOSWAREN TD : 100/60
4 318193064 MERI NAA 35 P MOSWAREN
5 374488773 YUSUP WAY 39 L MAYBRAT
6 316534329 HAM WAY 61 L TOKAS TD : 160/80
7 328224802 DEVINA HOMER 12 P MOSWAREN
8 328224137 MARICE HOMER 38 P MOSWAREN
9 336496094 SUPRIYONO 41 L BUMI AJO
10 331471732 PAHOTON SIAGIAN 53 L MOSWAREN
11 155236961 SITI ZAMZAMAH 28 P BUMI AJO

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
11 155236961 SITI ZAMZAMAH 28 P BUMI AJO
12 2/2/2016 328233982 WEMPI HOMER 57 L MOSWAREN

13 329042259 WILLY HOMER 6 L MOSWAREN
14 334867836 RIZAL ULUL FARIDI 22 L BUMI AJO
15 330363832 CICAH 60 P HASIK JAYA
16 317991575 DOLFINCE MANAS 39 P MOSWAREN
17 303098501 TABITA YATAM 38 P MOSWAREN
18 3/2/2016 33158455 WARJUKI 53 L HASIK JAYA
19 33137451 WIDAD HANU SALMA 6 P BUMI AJO
20 335778895 HILMI MAFASA 7 L BUMI AJO
21 4/2/2016 335201951 SITI FADILA 64 P BUMI AJO

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
22 317645537 MARIKE HOMER 32 P MOSWAREN
23 1108154948 HANDIKA 21 L BUMI AJO
24 328747116 SEFNAT WAY 62 L MOSWAREN
25 328595433 FLORA HOMER 26 P MOSWAREN
26 328749581 SUJIMAN 54 L HASIK JAYA
27 328744877 MARTHA WAY 44 P MOSWAREN
28 JAMINAH 50 P BUMI AJO
29 2/9/2016 36393066 HELENA YATAM 53 P KAMISABE
30 335202581 ISTINI 63 P BUMI AJO
31 335201275 SAMURI 56 L BUMI AJO

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
32 328781507 YOLINDA HOMER 11 P MOSWAREN
33 317900924 YOSTINCE ATHABU 42 P TOKAS
34 334092824 SARMI 46 P HASIK JAYA
35 328761145 PARNIN 57 L HASIK JAYA

36 318483821 TIDORA ISIR 47 P MOSWAREN TD=160/90
37 3288359942 MUJIONO 50 L HASIK JAYA TD=160/90
38 SUMADI 50 L HASIK JAYA TD= 110/60
39 MARTHEN HOMER 39 L MOSWAREN TD=110/70
40 AGUS SUKOCO 30 L BUMI AJO TD=110/80
41 2/10/2016 334139174 EDI SUSILO 46 L BA TD=90/60
42 YOBELINA WANANE 47 P MOSWAREN TD=120/80

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
43 2/11/2016 331285983 NURKHASANAH 21 P HASIK JAYA TD=100/60
44 331582162 MARDIANTO 40 L HASIK JAYA TD=110/60
45 331294623 MISKANTO 50 L HASIK JAYA TD=100/60
46 2/12/2016 302230247 YUSTUS IEK 45 L MOSWAREN TD=110/80
47 302219796 SAMUAL MURAFAR 46 L KAMISABE TD=100/60
48 33095629 IMERTA RIZKI ASTUTI 13 L HASIK JAYA
49 333427656 DEWI RASA WULAN 24 P BUMI AJO
50 317645537 MARICE HOMER 38 P MOSWAREN
51 3282248 DEVIANA HOMER 12 P MOSWAREN

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
52 2/12/2016 332456409 SUMINI 48 P BUMI AJO TD=160/60
53 336139198 SAIFUL BAHRI 24 L BUMI AJO TD=100/60
54 302231799 NOVITA ISIR 23 L KAMISABE TD=110/80
55 328767895 BRYAN SUKAMTO 10 L HASIK JAYA

56 328765522 AGUS SUKAMTO 36 L HASIK JAYA
57 2/13/2016 383615313 MATIUS IEK 6 L MOSWAREN
58 330851384 ALBERTINA WAY 38 P MOSWAREN TD=100/60
59 1273001613 FUAD HASAN 29 L BUMI AJO TD=120/90
60 334865035 WAROYO 54 L BUMI AJO TD=100/90
61 332376388 IDA 37 P BUMI AJO TD=100/70
62 303095755 ARNOLD ATHABU 63 L KAMISABE TD=120/90

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
63 302474845 YAKOBA KAMBU 56 P KAMISABE 120/90
64 317650779 RODOLOFT KAMBBU 65 L KAMISABE TD=140/90
65 303093066 HELENA YATAM 51 P KAMISABE TD=110/60
66 YAKOMIAS IEK 36 L KAMISABE TD=100/80
67 ENDANG WAY 27 P KAMISABE TD=90/70
68 302225323 YULIANCE KAMBU 40 P KAMISABE TD=120/80
69 POPI KAMBU 23 L KAMISABE TD=110/70
70 302474171 RUBEN ATHABU 45 L KAMISABE TD=130/70
71 2/15/2016 302324949 OBAJA SREFIE 46 L JOHSIRO TD-120/80
72 337345571 LINCE SAMAN 35 P WARDIK TD=100/70
73 302483733 DEMAS WETAKU 44 L HARARO TD=100/50

BB=52KG
LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
74 335993793 DEFILANTI SINGGIR 6 L WARDIK
75 303257439 DAUD ANTOH 42 L HARARO
76 NAFTALI SAMAN 46 L MOSWAREN
77 317648362 TERIANUS HOMER 29 L MOSWAREN
78 335941705 FERDINANDA HOMER 35 P MOSWAREN
79 334088796 SUKEMI 33 P BUMI AJO
80 331289572 DEWI HARIATY 20 P HASIK JAYA
81 1789152906 YOBELINA WARANE 47 P MOSWAREN TD=100/60
82 317646865 YUNITA HOMER 19 P MOSWAREN TD=80/60

BB= 40 KG
83 336503913 HALIFAH 46 P BUMI AJO TD=150/90

84 328744833 PETRUS KAMBU 45 L MOSWAREN TD=110/80
LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
85 328744877 MARTHA WAY 44 P MOSWAREN TD=100/70

BB=59 KG
86 1090015964 TIRSA KEMESRA 3 P MOSWAREN BB=10 KG
87 1090015929 TAMARISKA O. KAMESRA 4 P MOSWAREN BB=12 KG
88 327739667 KONTANTINA WAY 70 P MOSWAREN TD=200/130
89 896177654 KASURI 66 L HASIK JAYA TD=130/90
90 331471732 PAHOTTON SIAGIAN 53 L MOSWAREN TD=140/100

BB=60 KG
91 MATIUS IEK 6 L MOSWAREN BB=20 KG
92 331581262 SUPATMI 31 P HASIK JAYA TD=90/60
93 1840283897 RONALDINO HOMER 10 P MOSWAREN

LUKA ROBEK DI KEPALA SEJAK 7 H
LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
94 2/16/2016 318445661 ESTER KAMBU 53 P MOSWARENBAB MENCRET SEJAK K
95 336086808 WASIAH 35 P BUMI AJO
96 JAMINAH 56 P HASIK JAYA
97 318213819 DORKAS HOSYO 54 P JOHSIRO
98 336513543 WINARTI 47 P BUMI AJO TD=150/90
99 2/17/2016 335940895 YEHOFA SAMAN 5 L MOSWAREN
100 335942403 SAMPARI SAMAN 12 L MOSWAREN
101 331816511 M. SINAGA 46 L HASIK JAYA
102 317957229 DORKAS ATHABU 36 P MOSWAREN
103 1299687232 TOHIRO 3 P BUMI AJO

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
104 JOSHUA HOWAY 6 L MOSWAREN BB=14 KG
105 318476711 DOMINGGUS YATAM 42 P TOKAS TD=110/90
106 316537277 MARKUS HOMER 61 L MOSWAREN TD=110/60

BB=61 KG
107 331471732 PAHOTTON SIAGAN 50 L MOSWAREN AU=14,7
108 317885252 YAHUDA WAY 26 L MOSWAREN
109 329040854 DORTHEIS HOMER 30 P MOSWAREN
110 329346742 SURIA WABIA 47 P MOSWAREN
111 2/18/2016 303082021 MARTHEN ATHABU 45 L KAMISABE TD=140/80
112 2/19/2016 334313021 MISERI ARJA SUWITA 52 L BUMI AJO TD=110/70
113 303099287 EDISON KAMBU 19 L KAMISABE TD=100/60
114 317813613 KAREL SINGGIR 5 L JOHSIRO TD=110/80

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
115 154004141 ORGENES ATHABU 46 L KAMISABE TD=100/80
116 330843418 SUKMAWATI 35 P HASIK JAYA
117 2/20/2016 316528457 YOHANA WAY 32 P MOSWAREN
118 155036744 OBET BOSAWER 50 L MOSWAREN
119 316526422 TRIVONA ARU 24 P MOSWAREN
120 210891789 YORLINDA ASMURUF 29 P MOSWAREN
121 317649341 JENDRI HOMER 8 L MOSWAREN
122 2/22/2016 330313037 YOSEP MASA LIKENG 44 L MOSWAREN TD=110/90

BB= 68 KG
123 331285983 NURKHASANAH 21 P HASIK JAYA TD=110/80
124 328395668 ANANIAS HOMER 48 L MOSWAREN TD=110/90
125 316523867 AGUSTINA ARAGOE 27 P KAMISABE TD=140/80
126 328765522 AGUS SUKAMTO 35 L HASIK JAYA TD=90/60

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
127 328433578 MARYUDI 32 L HASIK JAYA TD=120/80

BB=73 KG
128 DORCE HOMER 58 P MOSWAREN TD=130/80
129 2/23/2016 DAVID IEK 9 L MOSWAREN BB=22 KG
130 317646865 YUNITA HOMER 19 P MOSWAREN

BATUK SEJAK 1 MINGGU YAN
131 328751379 NURJANAH 43 P HASIK JAYA
132 303095755 ARNOLD ATHABU 62 L KAMISABE
133 303084033 SINIKE ATHABU 13 P KAMISABE
134 1011585 ARDIANSYAH 1.7 L BUMI AJO

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
135 2/24/2016 1090015929 TAMARISKA O. KAMESRA 5 P MOSWAREN BB=12 KG
136 317646865 YUNITA HOMER 19 P MOSWAREN TD=110/80
137 2/24/2016 333423786 AISYAH NURFADILLAH 9 P BUMI AJO
138 332463519 SUGIANTO 50 L BUMI AJO
139 317648362 TERIANUS HOMER 31 L MOSWAREN TD=100/80

BB= 55 KG
140 335668577 TONGAMAH 30 P BUMI AJO TD=110/80
141 331262436 HAMDANA 56 P HASIK JAYA TD=100/70

BB=49
142 2/25/2016 336135576 SUROTO 64 L BUMI AJO TD=100/60

BB=50 KG
143 336136329 MINIAH 59 P BUMI AJO TD=140/100
LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
BB= 55 KG
144 335776138 SELFINA WETAKU 32 P WAYER TD=150/80
145 30384033 SINIKE OLIVIA A 14 P KAMISABE
146 POPY KAMBU 23 P KAMISABE
147 2/26/2016 331584355 WARJUKI 53 L HASIK JAYA TD=120/80

BB=58 KG
148 317891575 DOLFINCEE MANAS 39 P MOSWAREN TD=120/80

BB=68 KG
149 317891226 YOHAN SALOSA 52 L MOSWAREN TD=120/80
150 1503-0979 OMRI SALOSA 11 L MOSWAREN BB=34 KG
151 328595668 ANANIAS HOMER 40 L MOSWAREN TD=110/80
152 2/27/2016 317813613 KAREL SINGGIR 65 L JOHSIRO TD=140/100

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
153 303096363 RIZKI ATHABU 28 P KAMISABE TD=100/60

154 335677217 IMAM GOZALI 37 L BUMI AJO TD=110/80
155 336136329 MINIAH 49 P BUMI AJAO TD=130/100
156 336135576 SUROTO 65 L BUMI AJO TD=90/50

AU= 8,4
157 318212965 HANITA KAMBU 11 L MOSWAREN
158 31796264 ROBIANUS NAW 50 L MOSWAREN TD=130/90
AU= 9
KOLESTEROL= 280
159 331826062 SUNARTI 24 P HASIK JAYA BB= 53 KG
TD=100/80
160 303094359 AFRIDA ISIR 18 P KAMISABE TD=100/60

BB= 48 KG
TB= 144
161 2/29/2016 1284254526 MAYA MILKA 28 P KAMISABE TD=100/80
162 330577345 ENJELINA WATO 60 P HASIK JAYA TD=110/80
163 335677217 IMAM GOZALI 37 L BUMI AJO

LAPORAN PELAYA
BULAN FEBRUARI TAHU
TANGGAL JK ALAMAT
(L/P) PASIEN
164 155221705 ARIANCE ISIR 53 P MOSWAREN
165 336135576 SUROTO 63 L BUMI AJO TD=100/60
166 376223523 ENDANG WAY 37 P KAMISABE TD=90/60
167 1868523939 NAYLA N. 3 P BUMI AJO BB=12 KG
168 317927744 YULIANA ATHABU 55 P TOKAS TD=130/100
169 328751379 NURJANAH 43 P HASIK JAYA TD=110/80

BB= 62 KG
170 328173816 AGUSTINA KAMBU 55 P MOSWAREN TD=130/90

BB= 62 KG
171 317900924 YOSTINCE ATHABU 42 P TOKAS TD=130/80

PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
BATUK PILEK SEJAK 2 R/ AMBROXOL NO. V J3dd l

ISPA J069
MINGGU YANG LALU R/ AMOX 250MG NO X J3dd l
R/ NOZA TAB NO. XII J3dd l tab
SESAK 4 HARI YG LALU,
BATUK PILEK, KEPALA SAKIT, ISPA J069 R/ IBUPROFEN 400MG NO. X J3dd I tab
BADAN PEGAL-PEGAL
R/ BIONEURON TAB NO. X J 1 dd I tab
R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J 3dd I tab
BISUL DI KAKI KANAN SEJAK FURUNKEL R/ VIT C TAB NO. X J 2 dd I tab
2 HARI YG LALU
R/ ASAMEF TAB NO. X J3dd I tab
GATAL-GATAL PADA JARI KAKI INFEKSI KULIT KARENA
SEBELAH KANAN SEJAK 1 R/ SALEP 24 NO. II J 3XIhari
JAMUR (TINEA PEDIS)
MINGGU YG LALU
R/ GG tab NO. X J3 dd 1
BATUK SEJAK 1 MINGGU YG R/ AMBROXOL NO. X J3dd 1

ISPA J069
LALU R/ CTM tab NO. X J 3dd1
R/ BECEFORT tab NO. X J2dd1
R/ AMLODIPINE tab NO. XX J2dd I tab
SESAK, DADA BAGIAN KIRI
SAKIT KARENA BATUK, KONSTIPASI + HT R/ NOZA tab NO. VIII J3dd I tab
PUSING, SULIT BAB
R/ IBUPROFEN 400MG NO. X J3dd I tab
R/ GG tab NO. X J3 dd 1
BATUK PILEK SEJAK 2 HARI ISPA J069 R/ CTM tab NO. X J 2dd1
YG LALU
R/ VIT C TAB NO. X J 2 dd I tab
R/ AMBROXOL tab NO. X J 3dd I
BATUK BERINGUS, SAKIT ULU R/ AMOX 500 mg NO. X J 3dd I

ISPA + GASTRITIS J069
HATI, MUAL R/ BIONEURON TAB NO. V J I dd I
R/ RANITIDIN tab NO. V J 2 dd I
DEMAM, MENGGIGIL SEJAK R/ DHP tab NO. XII J 1 dd 4 tab pc

MALARIA TERSIANA
3 HARI YG LALU R/ PRIMAKUIN tab NO. IV J 1 dd 1 tab pc
R/ DEXA tab NO. X J 3 dd 1 tab
NYERI PADA LUTUT SEBELAH
KANAN BENGKAK, MERAH AU R/ NATRIUM DIKLOFENAT NO. X J3dd1
(+)
R/ ALOPURINOL 100 mg NO. X J3dd1
R/ ASAMEF TAB NO. X J3dd I tab
GIGI SAKIT PULPITIS IRREVERSIBEL
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
GIGI SAKIT PULPITIS IRREVERSIBEL

R/ AMOX 500 mg NO. X J 3dd I
KEPALA SAKIT SEJAK 2 HARI
CEFALGIA R/ ASMEF tab NO. X J 3dd 1 tab
YG LALU
BENGKAK DI PELIPIS KIRI HEMATOME R/ DEXA tab NO. VI J 2 dd 1 tab
AKIBAT TERBENTUR
R/ GG tab NO. VI J2dd 1
DEMAM DISERTAI BATUK ISPA J069 R/ PCT tab NO. X J 3dd1
SEJAK 1 HARI YG LALU
R/ GG tab NO. X J 3 dd 1
R/ BECEFORT tab NO. X J 2dd1
PERUT SAKIT, MUAL, BAB GEA R/ PCT tab NO. X J 3dd1
CAIR SEJAK 3 HARI YG LALU
R/ BECARBON tab NO. X J 3dd1
R/ VIT B6 tab NO. X J 2dd1
KAKI KANAN SAKIT, JALAN
SAKIT, LUTUT SAKIT, NYERI MYALGIA R/ NATRIUM DIKLOFENAT NO. X J2dd1
ULU HATI, MUAL
R/ DEXA tab NO. X J 2dd1
R/BECARBON TAB NO.X 3 dd 1
SAKIT ULU HATI,MUAL GASTRITIS
R/PARACETAMOL NO.X 3 dd 1
PUSING DAN LEMAS SEJAK 2 CEFALGIA R/BIONEURON tab NO. X J 1dd1

MINGGU R/ IBUPROFEN 400MG NO. X J3dd I tab
BADAN PANAS SEJAK 2 HARI
YG LALU, DINGIN, PUSING, MALARIA TROPIKA R/ PCT tab NO. V J 3dd1/2
NAFSU MAKAN BERKURANG
DDR (-) R/ VIT C tab NO. V J 1dd1
BADAN PANAS SEJAK 2 HARI R/ DHP tab NO. III J 1dd1
YG LALU, PUSING, MUNTAH MALARIA TROPIKA R/ PRIMAKUIN tab NO. 3/4 J 1dd3/4
1X, NAFSU MAKAN
BERKURANG R/ DHP tab NO. IV 1/2 J 1dd1 1/2
R/ PCT tab NO. V J 3dd1/2
BADAN PANAS SEJAK 1 R/ VIT C tab NO. V J 1dd1
MINGGU YG LALU, BATUK ISPA J069 R/ PEHATRIM FORTE NO. X J 2dd1
BERLENDIR DAN SAKIT
MENELAN R/ PCT tab NO. X J 3dd1
R/ VIT B Com tab NO. X J 2dd1
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
BATUK DISERTAI SESAK TB PARU R/ FDC tahap lanjutan NO. 84 J 1dd3

R/ BECEFORT tab NO. XXX J 1dd1
BATUK DISERTAI LENDIR,
BADAN PANAS, MENGGIGIL ISPA J069 R/ PCT tab NO. J 3dd1
SEJAK 1 MINGGU YG LALU,
BATUK PILEK, SESAK ISPA + MYALGIA R/ AMOX 500 mg NO. X J 3dd I
R/ GG tab NO. X J 3 dd 1
BATUK BERINGUS, GIGI SAKIT R/ INJ B 12 AMPUL NO. I J 1im
SAMPAI TEMBUS TELINGA, ABSES PERIAPIKAL R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J 3dd I tab
PIPI BENGKAK AKIBAT GUSI
BERNANAH R/ IBUPROFEN 400MG NO. X J3dd I tab
NYERI TANGAN KANAN MYALGIA R/ ASMEF 400 mg tab. NO. X J 3dd1
SEJAK 3 HARI YG LALU
R/ CALC tab NO. V J 1dd1
LEMAS, PUSING, DARAH HIPOTENSI R/ HEMAFORT TAB NO. X J2dd1
TURUN
R/ BIONEURON NO. X J1dd1
R/ ANTALGIN NO. 10 J2dd1
R/ INJEKSI B12 AMPUL NO. 1 J IM.
RASA SAKIT PADA PERUT,
DISERTAI MUNTAH, BUANG DIARE R/ ORALIT NO. X
AIR ± 3 KALI DARI PAGI
R/ ZINC SACHET NO. X Ja dd lib
BADAN SAKIT-SAKIT HABIS MYALGIA R/ IBUPROFEN 400MG NO. X J3dd I tab
JATUH
R/ CALC tab NO. V J 1dd1
R/ VIT. B COM TAN NO. X J 2dd1 TAB
BADAN PEGAL-PEGAL
TANGAN KIRI SUKA TEGANG HIPERTENSI + MYALGIA R/ IBUPROFEN 400MG NO. X J3dd I tab
R/ CAPTOPRIL 12,5 MG NO. X J 2dd1
SERING CAPEK, TANGAN
SUKA KRAM, PINGGANG MYALGIA R/ IBUPROFEN 400MG NO. X J3dd I tab
PRGAL
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
R/ BIONEURON TAB NO. X J 1 dd I tab

SELURUH BADAN PENUH
BIJI-BIJI, GATAL, DEMAM, DERMATITIS ATOPIK R/ CTM tab NO. X J 2dd1
PUSING, MUNTAH
R/ PARACETAMOL TAB NO. X S J 3dd1
R/ BETAMETHASON NO. 1 S J3dd1
SAKIT KEPALA. ADA RIWAYAT DM TYPE II R/ METFORMIN TAN NO. XXX S J3dd1
DM
R/ PARACETAMOL TAB NO. X S J 3dd1
KAKI NYERI TIDAK BISA GOUT R/ ALOPURINOL 100 mg NO. X J2dd1
GERAK
R/ DEXA TAB NO. X S J2dd1
BADAN PEGAL-PEGAL MYALGIA R/ IBUPROFEN 400MG NO. X J3dd I tab
KONTROL TENSI HIPERTENSI R/ AMLODIPINE tab NO. XX J2dd I tab
KONTROL TENSI HIPERTENSI R/ AMLODIPINE tab NO. XX J2dd I tab
PUSING DAN MUNTAH SEJAK MALARIA TERSIANA R/ DHP TAN NO.XII J 1dd4
TADI PAGI
R/ PRIMAKUIN NO. XIV J 1dd1
R/ VIT B6 TAB NO. X J 3dd1
R/ PARASETAMOL TAB NO. X J3dd1
BATUK PILEK SEJAK 3 HARO ISPA R/ GG TAB NO. X J 3dd1
YANG LALU
R/ AMOX TAB NO. X J 3dd1
R/ BECEFORT NO. X J 1dd1
DEMAM SEJAK SEMINGGU MALARIA TROPIKA R/ DHP TAN NO.XII J 1dd4
YANG LALU
R/ PRIMAKUIN NO. III J 1dd3
R/ CTM TAB NO. V J 1dd1
KEPALA SAKIT, BADAN HIPOTENSI + MYALGIA R/ HEMAFORT TAB NO. X J 1dd1
PEGAL-PEGAL
R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
BATUK PILEK, KAKI SAKIT ISPA + MYALGIA R/ AMOX TAB NO. X J 3dd1
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA

R/ GG TAB NO. X J 3dd1
DEMAM SEJAK 3 HARI YANG MALARIA TROPIKA R/ DHP TAN NO.IX J 1dd3
LALU. MUAL-MUAL
R/ PRIMAKUIN TAB NO. 1
R/ DOMPERIDON SYR NO. 1 J 3dd1 TAB
BADAN SAKIT, KEPALA MYALGIA R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
PUSING
R/ BECEFORT NO. V J 1dd1
LUKA DI KEMALUAN KARENA DERMATITIS KONTAK R/ AMOX TAB NO. X J 3dd1
KENA OBAT RUMPUT
2
BATUK SEJAK 2 HARI YANG R/ DEXA INJEKSI NO. 1 J.I.M
LALU DISERTAI SAKIT MYALGIA + ISPA R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
PINGGANG BAK TIDAK ADA
KELUHAN R/ AMBROXOL TAB NO. X J3dd1 TAB
R/ CEFADROXIL TAB NO. X J 2dd1
BADAN SAKIT-SAKIT
DISERTATI LEMAH PADA MYALGIA R/IBU PROVEN 400 MG TAB NO. X J3dd1
OTOT
R/ CALC TAB NO. V J1dd1
BATUK PILEK SEJAK 1 ISPA R/ GG TAB NO. X J 3dd1
MINGGU YANG LALU
JARI KAKI SAKIT DAN
BENGKAK, LUKA DI JARI KAKI DERMATITIS R/ AMOX TAB NO. X J 3dd1
KIRI
R/ CTM TAB NO. X J 2dd1
BATUK PILEK SEJAK
ISPA R/ AMBROXOL TAB NO. X J3dd1 TAB
SEMINGGU YANG LALU
R/ CTM TAN NO. J 2dd1
BATUK BERLENDIR SUDAH 1
MINGGU YANG LALU, OTITIS MEDIA AKUT R/ AMOX TAB 250 MG NO. X J 3dd1
TELINGA KELUAR NANAH
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA

KAKI SAKIT, PUSING,
HIPERTENSI + GOUT R/ ALLOPURINOL TAN NO. X J 2dd1
KONTROL TENSI
R/ AMLODIPIN 5 MG TAB NO. X J 2dd1
DEMAM, TENGGOROKAN
SAKIT SEJAK DUA HARI YANG MALARIA TROPIKA R/ DHP TAB NO. XII J 1dd4
LALU
R/ PRIMAKUIN NO. III J 1dd3
KEPALA SAKIT SEJAK PAGI CEFALGIA R/ ASAM MEFENAMAT TAB NO. X J3dd1
HARI
R/ BECEFORT NO.,V J1dd1
PANAS SEJAK KEMARIN OBS PEBRIS R/ PARASETAMOL TAB NO. V J3dd1/2
DADA KANAN SAKIT DAN
NYERI SEJAK 3 BULAN YANG R/ ASAM MEFENAMAT TAB NO. X J3dd1
LALUKALI, PANTAT
MIMISAN SATU EPISTAKSI + URTIKARIA R/ VIT. C TAB NO. X J2 dd 1
GATAL-GATAL
R/ BEDAK SALISILK NO. I J3dd1
BELAKANG SAKIT BADAN
TERASA BERAT, BATUK, MYALGIA + STOMATITIS R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
SARIAWAN
R/ VIT C TAB NO. X J 2dd1
R/ CALC TAB NO. V J1dd1
BADAN PEGAL-PEGAL, DDR MALARIA TROPIKA R/ DHP TAB NO. XII J 1dd4
(+) PF
R/ PRIMAKUIN TAB NO. III
BATUK PILEK, PANAS, BADAN R/ AMAROPO TAB NO. X J2dd1
MENGGIGIL KEMARIN SORE, MALARIA TERSIANA R/ DHP TAB NO. XII J 1dd4
SUDAH SEMINGGU DADA
SESAK R/ PRIMAKUIN TAB NO. XIV J1dd1
KEDUA LUTUT SAKIT, BADAN
PEGAL-PEGAL, KEPALA SAKIT, HIPERURISEMIA R/ ALLOPURINOL TAN NO. X J 2dd1
BATUK, SESAK
R/ AMBROXOL TAB NO. X J3dd1 TAB
KAKI SEBELAH KIRI TERASA
NYERI, PASIEN JUGA BATUK- HIPERURISEMIA + ISPA R/ ALLOPURINOL TAN NO. X J 2dd1
BATUK
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
R/ CTM TAB NO. X J2dd1

R/ ANTALGIN TAB NO. X J 3dd1
KAKI SAKIT, KRAM-KRAM,
LUTUT SAKIT, BADAN SAKIT- MYALGIA R/ ALLOPURINOL TAN NO. X J 2dd1
SAKIT
R/ AMAROPO TAB NO. X J1dd1
BADAN PEGAL-PEGAL, SAKIT HIPERTENSI + MYALGIA R/ CAPTOPRIL 12,5 MG TAB NO. X J 2dd1
GIGI + PULPITIS
R/ ASAM MEFENAMAT TAB NO. X J3dd1
R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
R/ VIT. B-COM TAB NO. X J2dd1
TULANG RUSUK SAKIT MYALGIA R/ ANTALGIN TAB NO. X J 3dd1
AKIBAT JATUH
R/ CALC TAB NO. X J2dd1
BELAKANG SAKIT, ULU HATI MYALGIA R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
SAKIT
R/ CALC TAB NO. X J2dd1
PUSING, KEPALA SAKIT HIPOTENSI R/ HEMAFORT TAB NO. X J 1dd1
KEPALA SAKIT SEJAK CEFALGIA R/ ANTALGIN TAB NO. X J 3dd1
KEMARIN
R/ AMAROPO TAB NO. X J 1dd1 TAB
KAKI GATAL-GATAL PIODERMA R/ BETAMETHASON SALEP NO. I J3dd1
KEMERAHAN. BENGKAK
R/ GRISEOSULVIN TAB NO. X J 3dd1
BATUK SEJAK SATU HARI ISPA R/ GG TAB NO. X J 3dd1
YANG LALU
BELAKANG SAKIT, BADAN MYALGIA R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
PEGAL-PEGAL
BATUK SUDAH TIGA HARI ISPA R/ ASAM MEFENAMAT TAB NO. X J3dd1
R/ AMBROXOL TAB NO. X J3dd1 TAB
R/ AMOX tab 500 mg NO. X J 3dd1
PUSING KUNANG-KUNANG, MYALGIA + DIARE R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
DIARE SUDAH 1 MINGGU
R/ HEMAFORT TAB NO. X J 1dd1
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
R/ BECARBON tab NO. X J 3dd1

BENGKAK DIPAHA KIRI
ODEM PERIFER R/ DEXA tab NO. X J 2dd1
BAGIAN BELAKANG
R/ AMOX TAB 250 MG NO. X J 3dd1
R/ PCT TAB NO. X J 3dd1
PUSING, BELAKANG SAKIT, MYALGIA + ISPA R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
BATUK SUDAH 2 HARI
LUKA ROBEK PADA TANGAN VL R/ ASAM MEFENAMAT TAB NO. X J3dd1
KANAN DEKAT SIKU
R/ VIT C TAB NO. X J 2dd1
BATUK, TENGGOROKAN ISPA R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
GATAL SEJAK 1 MINGGU
R/ BECEFORT TAB NO. X J 1dd1
GATAL-GATAL DI SELURUH URTIKARIA R/ CTM TAB NO. X J 2dd1
TUBUH
GATAL PADA MATA, MATA
MERAH SEJAK 1 HARI YG KONJUNGTIVITIS AKUT R/ CTM TAB NO. X J 2dd1
LALU
R/ CLORAMFENIKOL 5 mg NO. 1 J 3dd1
PANAS BADAN 1 MINGGU,
KERINGAT DINGIN, BADAN MYALGIA R/ PCT TAB NO. X J 3dd1
LEMAS
R/ AMAROPO TAB NO. X J 1dd1 TAB
LUTUT KANAN DAN KIRI
TERASA NYERI SEJAK DUA GOUT R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
MINGGU YANG LALU
R/ ALLOPURINOL TAN NO. X J 2dd1
R/ VIT. B1 TAB NO.X J 3dd1
SEJAK DUA HARI
TENGGOROKAN SAKIT DAN ISPA R/ GG TAB NO. X J 3dd1
KEPALA PUSING
R/ OBH NO 1 J3dd1
PUSING, KEPALA SAKIT,
SEJAKKONTROL
SEMINGGU BADAN HIPERTENSI R/ AMLODIPIN 5 MG TAB NO. X J 2dd1
TENSI
SAKIT-SAKIT, PADA OTOT MYALGIA R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
TIMBUL BENJOLAN,
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
R/ CTM TAB NO.X J2dd1

BADAN SAKIT-SAKIT, LEMAS, MYALGIA R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
KURANG NAFSU MAKAN
BATUK PILEK SEJAK TIGA ISPA R/ PARASETAMOL NO.III
HARI, BADAN GATAL-GATAL
CTM TAB NO. III
GG TAB NO. III
AMOX 500 MG TAB NO. III
M.F. PULV NO. X J 3dd1 BUNGKUS
BATUK PILEK SEJAK TIGA ISPA R/ PARASETAMOL NO.III
HARI YANG LALU
GG TAB NO. III
CTM TAB NO. III
AMOX 500 MG TAB NO. III
M.F. PULV NO. X J 3dd1 BUNGKUS
BADAN DAN LUTUT SAKIT HIPERTENSI R/ AMLODIPIN 10 MG TAB NO. X J 2dd1
SEJAK DUA BULAN
SAKIT PINGGANG, PILEK MYALGIA R/ IBU PROVEN 400 MG NO.X J 3dd1
R/ AMAROPO TAB NO.X J1dd1
PUSING, KEPALA SAKIT,
TEGANG, SEJAK DUA HARI HIPERTENSI R/ CAPTOPRIL 12,5 MG TAB NO. X J 2dd1
YANG LALU
KONTROL TB KELENJAR TB KELENJAR R/ INH 300 MG TAB NO.XX

VIT. B6 TAB NO.XXX
M.F. PULV NO.XXX J1dd1 BUNGKUS
SEJAK SATU HARI YANG LALU
PUSING, BAWA PERUH SAKIT, CEFALGIA R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
LEMAS R/ BECEFORT TAB NO.V J1dd1
MALARIA DEMAM.
SEJAK 7 HARI YANG LALU (LEPAS JAHITAN), TROPIKA DDR PF R/ DHP TAB NO.VI1/2 J1dd11/2 TAB
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
R/ PRIMAKUIN TAB NO.11/2 J 1dd1

R/ PCT TAB NO.V J3dd1
DIARETIDAK
ET SEJAK KEMARIN, BAB 5 KALI, MUAL AKUTADA
NON DISENTRIFORM R/ BECEFORT TAB NO.X J3dd2
R/ ORALIT NO. V J AD LIB (3 X 1)
GATAL-GATAL PADA SELA JARI TINEA PEDIS R/ SALEP 24 NO.I J3dd1
KAKI
BATUK PILEK SEJAK TIGA
HARI YANG LALU, SAKIT ISPA R/ GG TAB NO.X J3dd1
PINGGANG, SESAK NAFAS
R/ CEFADROXIL 500 MG NO.X J2dd1
BATUK BERDAHAK SEJAK ISPA R/ OBH SYRP NO.I J3dd1
SEMINGGU YANG LALU
R/ GG TAB NO.X J3dd1
KESEMUTAN SELURUH HIPERTENSI R/ CAPTOPRIL 12,5 MG TAB NO.X J2dd1
BADAN, SAKIT KEPALA
R/ DIAZEPAM TAB NO.VI J1dd1 (MALAM)
KAKI KANAN LUKA KENA VL R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
KAYU
R/ VIT. V TAB NO.X J2dd1
LUKA KECIL DI KAKI, BADAN PIODERMA R/ AMOX 250 MG TAB NO. X J3dd1
PANAS
R/ BETAMETHASON SALEP NO.1 J3dd1
R/ PCT TAB NO.V J3dd1/2
SAKIT PERUT, SAKIT ULU DISPERSIA R/ DOMPERIDON TAB NO.X J3dd1
HATI, MUAL (+)
R/ PCT TAB NO.X J3dd1
BADAN SAKIT, KAKI DINGIN,
DEMAM(-), NYERI ULU HATI GASTRITIS + MYALGIA R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J3dd1
(+), MUAL (+), MUNTAH(-)
R/ OMEPRAZOL TAB NO.X J1dd1
R/ METFORMIN TAB NO.X J3dd1
DEMAM, BATUK SEJAK MALARIA TROPIKA R/ DHP TAB NO.11/2 J1dd11/2 TAB
SEMINGGU, DDR (+) PF
R/ PRIMAKUIN TAB NO.1/2 J 1dd1/2
R/ PCT TAB NO.IV
AMOX 500 MG TAB NO.III
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
GG TAB NO. III

VIT. B1 TAB NO.III
VIT. C TAB N0.III
M.F. PULV NO.X J1dd1 BUNGKUS
KONTROL TB KELENJAR KE-3,
KELENJAR SUDAH TB KELENJAR R/ FDC TAHAP LANJUTAN NO. 30 J1dd1
BERKURANG
R/ VIT. B6 TAB NO.XXX J1dd1
LUTUT LUKA SEJAK 4 HARI VL R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
YANG LALU
BATUK LENDIR SEJAK R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
SEBULAN, TENGGOROKAN ISPA + DISPEPSIA R/ ERITROMISIN 500 MG TAB NO. X J2dd1
SAKIT, PERUT SAKIT, MUAL
(+), NYERI ULU HATI R/ GG TAB NO.X J3dd1
R/ BECARBON TAB NO.X J3dd1
LUTUT SEBELAH KANAN
NYERI, MERAH DAN ASAM URAT R/ ALLOPURINOL TAB NO. XX J3dd1
BENGKAK
R/ DEXA TAB NO.X J2dd1
DEMAM SEJAK SATU MYALGIA R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
MINGGU YANG LALU
PUSING KALAU TENGAH CEFLAGIA R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
MALAM
LUKA ROBEK DI IBU JARI KAKI
VL R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
KANAN ± 2 CM
R/ VIT. C TAB NO.X J2dd1
PUNGGUNG SEBELAH KIRI
SAKIT SUDAH SATU BULAN MYALGIA + HIPERTENSI R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
PASIEN MENGELUH KEPALA R/ AMLODIPIN 5 MG NO.X J1dd1
TERASA PUSING, BADAN CEFALGIA R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J3dd1
TERASA LEMAS, KALAU
BERDIRI KUNANG-KUNANG R/ VIT. B1 AMPUL NO.I J I.M
SEJAK SATU MINGGU JATUH
DARI MOTOR, LUKA PADA INJURI R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
KAKI SEBELAH KANAN
KEPALA PUSING, LUKA PADA MYALGIA R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
KAKI, BADAN SAKIT
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
KAKI KANAN DAN LUTUT GOUT R/ ALLOPURINOL TAB NO. XX J3dd1

SAKIT
R/ NA. DIKLOFENAK 25 MG TAB NO.X J 2dd1
R/ VIT. B1 TAB NO.X J 1dd1
R/ DOMPERIDON TAB NO.X Jdd1
SAKIT TENGGOROKAN SEJAK
DUA HARI YANG LALU, LARINGITIS R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
BADAN SAKIT-SAKIT
KAKI SAKIT, BADAN GATAL MYALGIA R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
MENCRET BERAIR SEJAK DUA R/ CTM TAB NO.X J2dd1
HARI, 1 HARI LEBIH DARI 7 MALARIA TROPIKA R/ DHP TAB NO.XII J 1dd4
KALI, PERUT KEMBUNG,
PUSING R/ PRIMAKUIN TAB NO.III J 1dd3
R/ BECARBON TAB NO.X J3dd1
BATUK LENDIR(+) SEJAK 4
HARI, DADA SAKIT, PILEK, ISPA R/ GG TAB NO.X J3dd1
LEHER GATAL, MUAL
LEHER SAKIT SEJAK 3 HARI, FARINGITIS R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
SAKIT SAAT MENELAN
R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
LUKA ROBEK TERKENAN
PAKU DI IBU JARI KAKI VL R/ AMOX 250 MG TAB NO. X J3dd1
KANAN
BATUK PILEK SEJAK 2 HARI, ISPA R/ GG TAB NO.X J3dd1
KEPALA PUSING
KONTROL DDR OBAT SUDAH MALARIA TROPIKA R/ DOKSISIKLIN TAB NO.X J 2dd1
HABIS, MASIH SAKIT KEPALA
BADAN SAKIT-SAKIT, BATUK ISPA R/ ALLOPURINOL TAB NO. XX J3dd1
BERLENDIR
R/ ANTALGIN TAB NO.X J 3dd1
R/ AMBROXOL TAB NO.X J 3dd1
KONTROL TENSI, GATAL- HIPERTENSI + TINEA R/ GRISEOVILFIN TAB NO.XXX J 4dd1
GATAL DI KEPALA CAPITIS
R/ CAPTOPRIL 12,5 MG TAB NO.X J2dd1
DADA SEBELAH KANAN
SAKIT, PANAS, SEJAK 3 MYALGIA R/ CEFADROXIL 500 MG NO.X J2dd1
BULAN YANG LALU
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA

R/ NA. DIKLOFENAK 25 MG TAB NO.X J 2dd1
TELINGA SAKIT SEJAK 2 HARI
SAMPAI KEPALA, TIDAK ADA OTITIS EKSTERNAL R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
NANAH
SEJAK 1 BULAN MATA R/ DEXA TAB NO.X J2dd1
SEBELAH KIRI SAKIT, MERAH ISPA R/ GG TAB NO.X J3dd1
AKIBAT TERKENA BENSIN,
PILEK R/ CTM TAB NO.X J2dd1
R/ COTRIM FORTE NO.X J 2dd1
KONTROL TB KELENJAR TB KELENJAR R/ RIFAMPISIN 450 MG NO.XXI
BULAN KE-9
M.F PUL NO.XXX J 1dd1
R/ INH 300 MG TAB NO.XXV
VIT. B6 TAB NO.XXV
M.F PUL NO.XXX J 1dd1
NGGU YANG LALAU, TENGGOROKAN SAKIT, AGAK
ISPA SESAK R/ AMBROXOL TAB NO.X J 3dd1
BATUK SEMINGGU YANG ISPA R/ OBH SYRP NO.I J3dd1
LALU, KEPALA PUSING
R/ VIT. B COM TAB NO.X J 2dd1
PANAS BADAN 3 HARI,
TULANG BELAKANG SAKIT, MYALGIA R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
KAKI NGILU
R/ BIONEURON INJEKSI NO.I J I.M
BATUK BERINGUS, PANAS
BADAN SEJAK 3 HARI YANG ISPA R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
LALU, MUAL(+), PERUT SAKIT
PANAS, ADA BISUL DI DALAM R/ OMEPRAZOL TAB NO.V J2dd1/2
TELINGA, JARI TENGAH KAKI OTITIS EKSTERNAL R/ AMOX 500 MG NO. II
KIRI LUKA SEJAK SEMINGGU
YANG LALU CTM TAB NO.II
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
DEXA TAB NO.II

VIT. C TAB NO. I
M.F PULV NO.X BUNGKUS
MUNTAH SEJAK KEMARIN, R/ HIDROKORTISON SALEP NO.I J 3dd1
KEMBUNG, PUSING, LEMAS, DIARE AKUT NON
TIDAK NAFSU MAKAN, 7 KALI R/ COTRIM FORTE NO.X J 2dd1
DISENTRIFORM
BAB, MENCRET, CAIR,
LENDIR(-) R/ GG TAB NO.X J3dd1
BATUK SEJAK 1 MINGGU ISPA R/ PEHATRIM FORTE NO.X J 2dd1
YANG LALU
BATUK, PILEK SEJAK 1 HARI ISPA R/ CTM TAB NO.V J2dd1/2
YANG LALU
R/ GG TAB NO.V J3dd1/2
R/ VIT. C TAB NO.XV J2dd1/2
DEMAM SELAMA 2 HARI, MALARIA TROPIKA R/ DHP TAB NO.XII J 1dd4
LEHER TEGANG, DDR = PF
SEJAK 2 MINGGU YANG LALU R/ PRIMAKUIN NO.II J 1dd2
PASIEN BATUK, ISPA R/ PEHATRIM FORTE NO.X J 2dd1
TENGGOROKAN SAKIT DAN
GATAL R/ GG TAB NO. X J 3dd1
R/ VIT. C TAB NO. X J 2dd1
BISUL DIDAERAH VAGINA ABSES R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
SEJAK 3 HARI YANG LALU
R/ CIPROFLOXACIN TAB NO.X J 2dd1
KONTROL TB PARU BULA,
BATUK TIDAK ADA LAGI, TB PARU + MYALGIA R/ FDC TAHAP LANJUTAN NO. 90 J 1dd3
SAKIT PUNGGUNGN KE-4
R/ VIT. B6 TAB NO.XXX J1dd1
LUTUT BENGKAK DAN SAKIT,
RIWAYAT MAAG(+), NYERI GASTRITIS + MYALGIA R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J3dd1
ULU HATI
R/ RANITIDIN TAB NO. X J 2dd1
BATUK PILEK SEJAK 5 HARI
YANG LALU, BADAN SAKIT- ISPA + MYALGIA R/ NOZA TAB NO.XII J 3dd1
SAKIT
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J3dd1

R/ KLORAMFENIKOL SALEP NO.I J 3dd1
R/ BIONEURON TAB NO.X J 1dd1
PUSING, BELAKANG SAKIR MYALGIA R/ PHENILBUTAZON TAB NO.X J 2dd1
SEJAK 1 MINGGU YANG LALU
R/ PIROKSICAM TAB NO.X J 2dd1
PANAS BADAN SEJAK 6 HARI R/ CALC TAB NO.V J 1dd1
YANG LALU, BATUK DISERTAI ISPA R/ ANTASIDA SYRUP NO. 1 J 3dd1 CTH A.C
PILEK, SAKIT ULU HATI,
MUAL DAN TIDAK MUNTAH R/ NOZA TAB NO.X J 3dd1
R/ CEFADROXIL 500 MG NO.X J2dd1
BATUK PILEK SEJAK 1 R/ DEXA TAB NO.X J2dd1
MINGGU, SESK, KEPALA MALARIA TROPIKA R/ NOZA TAB NO.X J 3dd1
SAKIT DAN PUSING, DEMAM
1 MINGGU R/ DHP TAB NO.XII J 1dd4
R/ PRIMAKUIN NO.II J 1dd2
SAKIT KEPALA, PUSING,
SUSAH TIDUR, LEHER DISLIPIDEMIA R/ CTM TAB NO.X J2dd1
TEGANG
R/ SIMVASTATIN TAB NO.X J 1dd1 (MALAM)
KAKI KANAN DAN KAKI KIRI R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J3dd1
SAKIT, JALAN SAKIT, NYERI GASTRITIS + MYALGIA R/ ANTASIDA TAB NO.X J 3dd1 AC
ULU HATI, MUAL, TIDAK
MUNTAH R/ NA. DIKLOFENAK 25 MG TAB NO.X J 2dd1
KAKI SEBELAH KANAN KENA R/ VIT. B1 TAB NO.X J 1dd1
PIKUL PALU SEHINGGA HEMATOM R/ AMOX 500 MG TAB NO. X J3dd1
BENGKAK SEJAK 1 HARI
YANG LALU R/ ASAM MEFENAMAT NO. X J3dd1
PERUT SAKIT, KAMBUNG, GASTRITIS R/ ANTASIDA SYRUP NO. 1 J 3dd1 CTH A.C
MUAL, NYERI ULU HATI
R/ PCT TAB NO.C J 3dd1/2
SAKIT BELAKANG, BADAN
GOUT R/ ALLOPURINOL TAB NO. XX J3dd1
PEGAL-PEGAL
KEPALA BAGIAN BELAKANG
TEGANG, PINGGANG SAKIT, HIPERTENSI R/ CAPTOPRIL 25 MG TAB NO.X J 2dd1
PUSING
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA
SAKIT PINGGANG SEJAK 1 R/ VIT. B1 INJEKSI NO.I J I.M

BULAN YANG LALU, SAKIT
TERASA
MATA DARI MULAI
SEBELAH BEKAS
KANAN LBF RUJUK SPESIALIS PENYAKIT DALAM
LUKA
SAKIT,OPERASI
MERAH,USUS
PERIHBUNTU
SEJAK KONJUNGTIVITIS AKUT
HINGGA KEBELAKANG R/ KLORAMFENIKOL SALEP NO.I J 3dd1
4 HARI YANG LALU, BADAN
PEGAL-PEGAL R/ CTM TAB NO.X J2dd1
KEPALA DAN LEHER TERASA HIPERTENSI + ISPA R/ NOZA NO.XII J 3dd1
TEGANG, BATUK 1 MINGGU
R/ CAPTOPRIL 25 MG TAB NO.X J 2dd1
PUSING, NYERI ULU HATI ANEMIA + GOUT R/ DASABION NO.XX J 1dd1
R/ RANITIDIN TAB NO. X J 2dd1
KONTROL DDR, SUDAH MYALGIA R/ BECEFORT TAB NO.X J 1dd1
PANASTIDAK
BADANDEMAM
SEJAK 3 HARI
YANG LALU, BATUK PILEK, ISPA _+ GOUT R/ ALLOPURINOL TAB NO. XX J3dd1
BADAN PEGAL-PEGAL
R/ SIMVASTATIN TAB NO.X J 1dd1 (MALAM)
= 280 R/ PCT TAB NO.X J3dd1
LUKA PADA SELANGKANGAN
JARI KANAN, LUKA AGAK TINEA PEDIS R/ SALEP 24 NO.I J3dd1
BASAH
R/ GRISEOVILFIN TAB NO.XXX J 4dd1
PERIKSA KEHAMILAN R/ HEMAFORT TAB NO.X J 1dd1
KONTROL POST PARTUS POST PARTUM R/ AMOX 500 MG TAB NO.X J 3dd1
PANAS SEJAK 4 HARI YANG R/ ASAM MEFENAMAT NO.X J 3dd1
LALU, MENGGIGIL, BATUK,
ISPA R/ PEHATRIM FORTE TAB NO.X J 2dd1
SESAK SEJAK 1 MINGGU
YANG LALU R/ AMBROXOL TAB NO.X J 3dd1
LUKA TUSUK TERKENA
KALAWAI DITELAPAK KAKI VULNUS ICTUM R/ AMOX 500 MG TAB NO.X J 3dd1
SEBELAH KIRI
PELAYANAN
KAT PERTAMA (RJTP)
ARI TAHUN 2016
KODE
DIAGNOSA

R/ DEXA TAB NO.X J 2dd1
SEMINGGU PUSING, NYERI
ULU HATI, MUAL TETAPI GASTRITIS R/ ANTASIDA SYRUP NO.1 J 3dd1 AC
TIDAK MUNTAH
LUTUT KAKI SEBELAH KIRI GOUT + GASTRITIS R/ ANTASIDA SYRUP NO.1 J 3dd1 AC
SAKIT, ULU HATI SAKIT
R/ CALC TAB NO.V J 1dd1
SESAK 3 HARI YANG LALU,
PASIEN BATUK, PUSING, ISPA R/ NOZA TAB NO.X J 3dd1
DEMAM, PILEK
R/ BECEFORT NO.X J 1dd1
R/ AMOX 500 MG TAB NO.X J 3dd1
PANAS BADAN SEJAK 3 HARI MALARIA TROPIKA R/ PCT SYRUP NO.I J 3dd1
YANG LALU, BATUK, PILEK
R/ DHP TAB NO.III J 1dd1
SEJAK 1 MINGGU SEBELAH R/ PRIMAKUIN TAB NO.1/2 J 1dd1/2
KIRI SAKIT , NYERI
PUNGGUNG, ULU HATI ISK R/ CIPROFLOXACIN TAB NO.X J 2dd1
NYERI, BAK PANTAT PERUT
TERASA SAKIT R/ IBU PROFEN 400 MG NO.X J 3dd1
PANAS BADAN SEJAK 5 HARI R/ ANTASIDA TAB NO.X J 3dd1 AC
YANG LALU, BADAN LEMAS, MALARIA TROPIKA R/ PEHATRIM FORTE TAB NO.X J 2dd1
BATUK SEAK 1 MINGGU
YANG LALU R/ AMBROXOL TAB NO.X J 3dd1
R/ DHP TAB NO.XII J 1dd4
SEJAK 2 MINGGU KEPALA R/ PRIMAKUIN TAB NO.II J 1dd2
PUSING, BADAN SAKIT-SAKIT, MALARIA TROPIKA R/ DHP TAB NO.XII J 1dd4
LUKA PADA JEMPOL KIRI,
GATAL-GATAL PADA BADAN R/ PRIMAKUIN TAB NO.II J 1dd2
TIDAK BISA TIDUR SEJAK 2 DM TYPE II R/ METFORMIN 500 MG TAB NO.XXX J 2dd1
HARI YANG LALU
R/ GLIBENKLAMID TAB NO.XXX J 2dd1
R/ CTM TAB NO.V J 1dd1
2dd1
2dd1
AM)
2dd1
AM)
2dd1

Form Bpjs Rawat Jalan 2016

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Bpjs Rawat Jalan 2016

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN PELAYANA

RAWAT JALAN TINGKAT PERT

1 5/2/2016 363084955 Ny. NOVITA SINGGIR 28 P KAMISABE

2 5/2/2016 327902804 NY. DONIKA ISIR 72 P KAMISABE

3 2/6/2016 TN. YULIANUS HOWAY 28 L KAMISABE LUKA-LUK

4 2/7/2016 NY. ELISABETHT SESA 75 P WAYER BADAN SAKIT-SAKIT, L

5 BY. BOAS HOMER 9 BLN L MOSWAREN

6 2/8/2016 AN. FEMIDA WAY 10 P KAMISABE

7 2/11/2016 55 P KAMISABE KEDUA L

8. 2/21/2016 303084033 NN. SINIKE ATHABU 15 P KAMISABE PANAS, BATUK P

9 2/25/2016 AN. YENITA ATHABU 5 P KAMISABE KAKI KANAN

10 AN. YULIANA ATHABU 5 P KAMISABE KAKI KANAN LU

303084955 NY. NOVITA SINGGIR 29 P KAMISABE

11 302471943 NY. YOHAN SUSIR 56 P KAMISABE TD=150/80

BADAN SAKIT, KEPALA R/ ANTALGIN AMPUL NO. I J I.M

R/ VIT.C TAB NO.III J 2dd1/2

1 2/1/2016 334985321 ROSIDAH 30 P BUMI AJO TD=110/80

2 2/6/2016 HAYA 6 P BUMI AJO BATUK, PILEK

3 SARIMAH 35 P BUMI AJO PERUT SAKIT PER

4 2/8/2016 335777128 NURLAILI 30 P BUMI AJO BATUK PILEK

5 MALKIAS KOMBADO 2 L TOKAS BATUK PILEK

6 2/10/2016 SUMADI 30 L HASIK JAYA

7 TINA 2.5 P BUMI AJO BB=12 KG

8 317879594 FALEKSINA 40 P BUMI AJO BATUK BERING

9 ZULFAN 9 BLN L BUMI AJO BB=8,4 KG

10 333893529 ADEO DATUS 40 L BUMI AJO

12 ANINDA 2 P HASIK JAYA PANAS SEJAK 3 HARI Y

14 2/15/2016 FRANSISKA LENSITONAPA 34 P BUMI AJO

15 2/16/2016 FALEKSINA 50 P BUMI AJO

16 ANTANIA SILONIANA 7 P BUMI AJO BATUK PILEK

17 2/18/2016 33615576 SUROTO 46 L BUMI AJO BATUK SEJAK 2 HARI

18 KAMIJAH 40 P BUMI AJO BATUK-B

PUSING(+), SAKIT R/ BECEFORT TAB NO.X J 2dd1

1 1/2/2016 317650577 ROBERTO HOMER 7 L MOSWAREN

2 HENCE HOMER 60 L MOSWAREN TD ; 110/80

3 328744877 MARTHA WAY 38 P MOSWAREN TD : 100/60

4 318193064 MERI NAA 35 P MOSWAREN

5 374488773 YUSUP WAY 39 L MAYBRAT

6 316534329 HAM WAY 61 L TOKAS TD : 160/80

7 328224802 DEVINA HOMER 12 P MOSWAREN

8 328224137 MARICE HOMER 38 P MOSWAREN

9 336496094 SUPRIYONO 41 L BUMI AJO

10 331471732 PAHOTON SIAGIAN 53 L MOSWAREN

11 155236961 SITI ZAMZAMAH 28 P BUMI AJO

11 155236961 SITI ZAMZAMAH 28 P BUMI AJO

12 2/2/2016 328233982 WEMPI HOMER 57 L MOSWAREN

14 334867836 RIZAL ULUL FARIDI 22 L BUMI AJO

15 330363832 CICAH 60 P HASIK JAYA

16 317991575 DOLFINCE MANAS 39 P MOSWAREN

17 303098501 TABITA YATAM 38 P MOSWAREN

18 3/2/2016 33158455 WARJUKI 53 L HASIK JAYA

19 33137451 WIDAD HANU SALMA 6 P BUMI AJO

20 335778895 HILMI MAFASA 7 L BUMI AJO

21 4/2/2016 335201951 SITI FADILA 64 P BUMI AJO

22 317645537 MARIKE HOMER 32 P MOSWAREN

23 1108154948 HANDIKA 21 L BUMI AJO

24 328747116 SEFNAT WAY 62 L MOSWAREN

25 328595433 FLORA HOMER 26 P MOSWAREN

26 328749581 SUJIMAN 54 L HASIK JAYA

27 328744877 MARTHA WAY 44 P MOSWAREN

28 JAMINAH 50 P BUMI AJO

29 2/9/2016 36393066 HELENA YATAM 53 P KAMISABE

30 335202581 ISTINI 63 P BUMI AJO

31 335201275 SAMURI 56 L BUMI AJO