Form 02

FORMULIR REKAPITULASI
PUSKESM

BULAN/TAHUN : JANUARI/2023
STATUS JENIS KELAMIN
NO NO. REG. NAMA NIK UMUR
B L R P L

0.1 ü EVA NILA KRISNA ANTARI 3506255509860000 36 ü

1.25765 ü ANDI NURBACH 1671085705730000 48 ü
1.22786 ü SUYATI 3525044406790000 42 ü
1.25588 ü NAWIR 3578133006650000 57 ü
1.2062 ü PARMI 3578137006770000 45 ü

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang R : Derajat Ringan (VAS 1-
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang S : Derajat Sedang (VAS 4
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral B : Derajat Berat (VAS 7-1

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

ALAMAT DIAGNOSA
Dalam Luar Diagnosa NYERI
Alamat Pasien Kelurahan Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
PKM PKM (ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
ROYAL RESIDENCE C 02/59 BABATAN WIYUNG ü C50.0
Jl BABAT NO 20 BUBUTAN GUNDIH ü C50.0
KEDUNG ANYAR V/33 SAWAHAN SAWAHAN ü C50.0
DEMAK TIMUR 4/30 GUNDIH BUBUTAN ü C50.0
MARGORUKUN 5 NO 28 GUNDIH BUBUTAN ü C50.0

FL : Fisik lain Kul : Kultural

Psi : Psikologis Spr : Spiritual
Sos : Sosial

Penanggung jawab:
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES
ü ü
ü ü
ü ü
ü ü
ü ü

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : FEBRUARI/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA
B L R

1 1.15125 ü Asriani
2 1.21692 ü Lovita Lisa

3 0.1
ü
EVA NILA KRISNA ANTARI
4 1.25765 ü ANDI NURBACH
5 1.2062 ü PARMI
6 1.25588 ü NAWIR

7 0.1
ü
EVA NILA KRISNA ANTARI
8 1.22567 ü Sri Sundari
9 1.22786 ü SUYATI
10 1.15125 ü Asriani
11 1.21692 ü Lovita Lisa

12 0.1
ü
EVA NILA KRISNA ANTARI
13 2.10198 ü Hartatik

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAP

JENIS KELAMIN
NIK UMUR
P L

3578135808550000 ü
3578134610730000 ü
ü
3506255509860000
1671085705730000 ü
3578137006770000 ü
3578133006650000 ü
ü
3506255509860000
3526015404780000 ü
3525044406790000 ü
3578135808550000 ü
3578134610730000 ü
ü
3506255509860000
3578136006540000 ü

R : Derajat Ringan (VAS 1-

S : Derajat Sedang (VAS 4
B : Derajat Berat (VAS 7-1

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

ALAMAT
Dalam
Alamat Pasien Kelurahan Kecamatan Wilayah
PKM
Tembok Gede 1 No 43 Bubutan Bubutan ü
Margodadi 2/75 Bubutan Gundih ü
ü
ROYAL RESIDENCE C 02/59 BABATAN WIYUNG
JL BABAT NO 20 GUNDIH BUBUTAN ü
MARGORUKUN 5/28 GUNDIH BUBUTAN ü
DEMAK TIMUR 4/30 BUBUTAN GUNDIH ü
ü
ROYAL RESIDENCE C 02/59 BABATAN WIYUNG
JL KOBLEN NO 7/57 A BUBUTAN BUBUTAN ü
KEDUNG ANYAR V/33 SAWAHAN SAWAHAN ü
Tembok Gede 1 No 43 Bubutan Bubutan ü
Margodadi 2/75 Bubutan Gundih ü
ü
ROYAL RESIDENCE C 02/59 BABATAN WIYUNG
DUPAK II/6 BUBUTAN JEPARA ü

FL : Fisik lain
 Psi : Psikologis
Sos : Sosial

nggung jawab:
TIF KANKER

DIAGNOSA KETERANGAN HASIL P

Luar NYERI
Diagnosa PINDAH
Wilayah Stadium MENINGGAL B-B
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik FASKES
PKM
C50.0 ü
C50.0 ü

C50.0 ü

C50.0 ü
C50.0 ü
C50.0 ü

C50.0 ü
C50.0 ü
C50.0 ü
C50.0 ü
C50.0 ü
C50.0 ü
C50.0 ü

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)

B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR

ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : MARET/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : APRIL/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : MEI/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : JUNI/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : JULI/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : AGUSTUS/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : SEPTEMBER/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : OKTOBER/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : NOVEMBER/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : DESEMBER/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP