PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINONDO
Jl. Kompleks Perkantoran Kel. Tinengi No... Kode Pos 93571

LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN

NO. :
PUSKESMAS : TINONDO
BULAN : September 2016

KONDISI VVM PERMINTAAN PENERIMAAN NO. Bacth/

STOK
NO. JENIS BARANG
AKHIR
A B C D JUMLAH JUMLAH SATUAN Exp. Date

BCG 20 ds 14 10 Ampul/Vial

Saline/Pelarut 19 10 Ampul/Vial

Polio 10 ds 8 20 Vial

Pipet/Droper 67 - Buah
VAKSIN RUTIN

Campak 10 ds 28 - Vial
1.
Pelarut 32 - Ampul/Vial

DPT-HB-Hib 5 ds 6 20 Vial

Heb. B Unijeck 19 10 Buah

TT - - Vial

Td 23 - Vial

0.05 ml 203 - Buah

ADS

2. 0.5 ml 399 - Buah

5 ml 162 - Buah
Safety Box

5 Liter 36 - Buah
3.
0.25 Liter - - Buah

Tinondo, 1 September 2016

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tinondo Koordinator Jurim

Habaruddin Lasaima, SH Sulaeman, A. Md. Kep

Nip; 19770824 199803 1 004

Diserahkan Oleh;
Wasor Imunisasi Kolaka Timur

Hasrianto, SKM
Nip; 19790822 201007 1 008
jmlh bln
lalu sisa bln ini

25 11

30 19

22 16

28 9

-11