LIST OBAT EMERGENCY TROLLEY

TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien :

NO. NAMA OBAT JUMLAH SATUAN ED

JUMLAH MENGAMBILMENGGANTI JUMLAH MENGAMBILMENGGANTI JUMLAH MENGAMBILMENGGANTI JUMLAH MENGAMBILMENGGANTI JUMLAH MENGAMBILMENGGANTI JUMLAH MENGAMBILMENGGANTI

1 EPINEPRIN 0,01% 1 MG/ML 10 AMPUL

2 AMINOPHILYN 24 MG/10 ML 2 AMPUL
3 AMIODARON INJ 2 AMPUL
4 ATROPIN SULFAT 0,25 MG/ML 10 AMPUL
5 CALCIUM GLUKONAS 100 MG/ML 2 AMPUL
6 DEXAMETHASONE 5 MG/ML 2 AMPUL
7 DIGOXIN 0.5 MG/2 ML 0 AMPUL
8 DIPHENHIDRAMINE 10 MG/ML 2 AMPUL
9 DOBUTAMIN 200 MG/5 ML 2 AMPUL
10 DOPAMIN 200 MG/5 ML 2 AMPUL
11 EPHEDRIN 50 MG/1 ML 2 AMPUL
12 FUROSEMID 20 MG/2 ML 2 AMPUL
13 HEPARIN (INVICLOT) 25.000 UI 1 VIAL
14 LIDOCAIN 2% 20 MG/2 ML 2 AMPUL
15 NITROGLICERIN / NTG 10 MG/10 ML 2 AMPUL
16 NIKARDIPINE 1 MG/ML 2 AMPUL
17 NOREPINEPRIN 4 MG/4 ML 2 AMPUL
18 MgSO4 40% 25 ML 2 FLACON
19 VENTOLIN NEB 5 VIAL
20 KCL 25 ML 2 FLACON
21 AQUA FOR INJ 25 ML 5 FLACON
22 BICNAT (MEYLON) 84 MG/25 ML 2 FLACON
23 DEXTROSE 40% 25 ML 2 FLACON
TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien : TGL & Nama Pasien :

NO. NAMA ALKES HABIS PAKAI JUMLAH SATUAN ED

JUMLAH MENGAMBIL MENGGANTI JUMLAH MENGAMBIL MENGGANTI JUMLAH MENGAMBIL MENGGANTI JUMLAH MENGAMBIL MENGGANTI JUMLAH MENGAMBIL MENGGANTI JUMLAH MENGAMBIL MENGGANTI

1 ETT Kingking No.7,5 1 BUAH

2 ETT Non Kingking No. 5 1 BUAH
3 ETT Non Kingking No. 5,5 1 BUAH
4 ETT Non Kingking. 6 1 BUAH
5 ETT non kingking 6.5 1 BUAH
6 ETT Non Kingking. 7 1 BUAH
7 ETT Non Kingking. 7,5 1 BUAH
8 Orofaringeal Tube No. 4 2 BUAH
9 Orofaringeal Tube No. 5 2 BUAH
10 Orofaringeal Tube No. 6 2 BUAH
11 Abocath 24 3 BUAH
12 Abocath 22 3 BUAH
13 Abocath 20 3 BUAH
14 Abocath 18 3 BUAH
15 Spuit 10 CC 3 BUAH
16 Spuit 5 CC 5 BUAH
17 Spuit 3 CC 5 BUAH
18 Spuit 1 CC 3 BUAH
19 Three way 2 BUAH
20 Infusion Set Makro 2 BUAH
21 NRM Dewasa 2 BUAH
22 RM dewasa 2 BUAH
23 Ringer Laktat 500 ml 5 KOLF
24 NaCL 0.9% 500 ml 5 KOLF
25 Nasal Canule dewasa 2 BUAH
26 Mandrin ETT 1 BUAH
27 Prefusor line 2 BUAH

Apoteker Penanggung jawab Perawat Penanggung Jawab

 LIST ALKES DAN OBAT UNIT HCU
NO. NAMA OBAT INJEKSI JUMLAH SATUAN ED
1 AMINOPHYLIN 24 MG/10 ML 2 ampul
2 ASAM TRANEXAMAT 500 MG/5 ML 2 ampul
3 CALCIUM GLUCONAS 100 MG/ML 2 ampul
4 DEXAMETHASONE 5 MG/ML 2 ampul
5 FUROSEMID 20 MG/2 ML 3 ampul
6 KETOROLAC 30 MG/ML 5 ampul
7 ONDANCENTRON 4 MG/2 ML 3 ampul
8 RANITIDIN 50 MG/ML 5 ampul
9 TRAMADOL 50 MG/ML 5 ampul
10 PARACETAMOL INF 1 GRAM 2 vial
NO. NAMA OBAT INHALASI JUMLAH SATUAN ED
1 VENTOLIN NEB 4 ampul
2 PULMICORT 3 ampul
NO. NAMA OBAT SUPPOSITORIA JUMLAH SATUAN ED
1 STESOLID (Diazepam) 5 MG 2 buah
2 STESOLID (Diazepam) 10 MG 2 buah
NO. NAMA ALKES HABIS PAKAI JUMLAH SATUAN ED
1 Abbocath No.16 3 buah
2 Abbocath No.18 3 buah
3 Abbocath No.20 3 buah
4 Abbocath No.22 3 buah
5 Spuit disposible 1 cc 5 buah
6 Spuit disposible 3 cc 5 buah
7 Spuit disposible 5 cc 5 buah
8 Spuit disposible 10 cc 5 buah
9 Spuit disposible 20 cc 5 buah
10 Spuit disposible 50 cc 5 buah
11 Sarung tangan steril no.6.5 2 buah
12 Sarung tangan steril no.7.5 2 buah
13 Sarung tangan steril no.8 2 buah
14 Blood set 1 buah
15 Infusion set Makro 2 buah
16 Infusion set Mikro 2 buah
17 Folley Chateter No. 12 1 buah
18 Folley Chateter No. 16 1 buah
19 Folley Chateter No. 18 1 buah
20 NGT 12 3 buah
21 NGT 14 3 buah
22 NGT 16 3 buah
23 Suction Chateter No.6 1 buah
24 Suction Chateter No.8 1 buah
25 Suction Chateter No.10 1 buah
26 Urine Bag 1 buah
27 Prefusor (ET 1) 3 buah
28 Silk 2/0-3/0 cutting 2.2 pcs
29 Three way infus 2 buah
30 Masker oxygen 1 buah
31 Masker Rebreathing Dewasa 1 buah
32 Masker Non Rebreathing Dewasa 1 buah
33 Kapas alkohol 1 buah
34 Alkohol 70% 1 buah
35 Betadine 1 buah
36 Nasal Canul Dewasa 1 buah
37 Needle no.24 3 buah
38 Needle no.26 3 buah
39 CVP 2 lumen 2 buah
40 CVP 3 lumen 2 buah
41 Simple Mask dewasa 1 buah
42 Leukomed IV 7,5x5 ml 5 lembar
43 Xylocain gell 2 buah
44 Cateter tip 50 cc 2 buah
NO. NAMA CAIRAN JUMLAH SATUAN
1 Asering 5 kolf
2 Dextrose 5% 100 ml 5 kolf
3 Nacl 0,9% 500 ml 5 kolf
4 Nacl 0,9% 100 ml 5 kolf
5 Ringer Laktat (RL) 500 ml 5 kolf
6 Gelofusin 500 ml 2 kolf
7 Aqua For Inj 1000 ml 1 flacon
NO. NAMA OBAT ORAL JUMLAH SATUAN
1 Amlodipin 5 mg 5 tablet
2 Captopril 25 mg 5 tablet
3 ISDN 5 mg 5 tablet
4 Nifedipine 10 mg 5 tablet
5 Clopidogrel 75 mg 5 tablet
6 Paracetamol 500 mg 5 tablet
7 New Diatab 4 tablet
NO. NAMA OBAT HIGH ALERT JUMLAH SATUAN
1 Lidocain 2% 20 mg/2 ml 3 ampul
2 Ephineprine 1 mg/ml 2 ampul
3 Midazolam inj 2 ampul
4 Ephineprine 1 mg/ml 2 ampul
5 Propofol inj 2 ampul
6 Dopamin inj 3 kolf
7 Manitol 500 ml 2 kolf
8 D10% 500 ml 2 kolf
9 Otsu-Salin (NACL 3%) 500 ml 2 kolf
10 KCL 25 ml 2 kolf
11 D40% 25 ml 2 kolf
12 Meylon 84 25 ml 2 kolf
 LIST OBAT EMERGENCY TROLLEY
NO. NAMA OBAT JUMLAH SATUAN
1 ADRENALIN (EPINEPRIN) 001% 1 MG/ML 10 AMPUL
2 AMINOPHILYN 24 MG/10 ML 2 AMPUL
3 AMIODARON INJ 2 AMPUL
4 ATROPIN SULFAT 0,25 MG/ML 10 AMPUL
5 CALCIUM GLUKONAS 100 MG/ML 2 AMPUL
6 CEDOCARD (ISDN) 1 mg/ml 2 AMPUL
7 DEXAMETHASONE 5 MG/ML 2 AMPUL
8 DIPHENHIDRAMINE 10 MG/ML 2 VIAL
9 DOBUTAMIN 200 MG/5 ML 2 AMPUL
10 DOPAMIN 200 MG/5 ML 2 AMPUL
11 EPHEDRIN 50 MG/1 ML 2 AMPUL
12 FENTANYL INJ 2 AMPUL
13 FUROSEMID 20 MG/2 ML 2 AMPUL
14 HEPARIN (INVICLOT) 25.000 UI 1 VIAL
15 LIDOCAIN 2% 20 MG/2 ML 2 AMPUL
16 NITROGLICERIN / NTG 10 MG/10 ML 2 AMPUL
17 NIKARDIPINE 1 MG/ML 2 AMPUL
18 NOREPINEPRIN 4 MG/4 ML 2 AMPUL

NO. NAMA CAIRAN & ALKES JUMLAH SATUAN

1 MgSO4 40% 25 ML 2 FLACON
2 VENTOLIN NEB 5 VIAL
3 KCL 25 ML 2 FLACON
4 AQUA FOR INJ 25 ML 5 FLACON
5 BICNAT (MEYLON) 84 MG/25 ML 2 FLACON
6 DEXTROSE 40% 25 ML 2 FLACON
7 ABBOCATH 18 3 BUAH
8 ABBOCATH 20 3 BUAH
9 ABBOCATH 22 3 BUAH
10 ABBOCATH 24 3 BUAH
11 THREE WAY 2 BUAH
12 PREFUSOR LINE 2 BUAH
13 NEEDLE 24 3 BUAH
14 NEEDLE 26 3 BUAH
15 OPA NO. 6 2 BUAH
16 OPA NO. 5 2 BUAH
17 OPA NO.4 2 BUAH
NO. NAMA ALKES HABIS PAKAI JUMLAH SATUAN
1 ETT Non Kingking No.7,5 1 BUAH
2 ETT No. 5 1 BUAH
3 ETT No. 5,5 1 BUAH
4 ETT No. 6 1 BUAH
5 ETT NO.6.5 1 BUAH
6 ETT No. 7 1 BUAH
7 ETT No. 7,5 1 BUAH
8 NRM DEWASA 2 BUAH
9 RM DEWASA 2 BUAH
10 NASAL CANULE 2 BUAH
11 SPUIT 10 CC 3 BUAH
12 SPUIT 5 CC 5 BUAH
13 SPUIT 3 CC 5 BUAH
14 SPUIT 1 CC 3 BUAH
15 MANDRIN ETT 1 BUAH
NO. NAMA OBAT INJEKSI JUMLAH SATUAN
1 AMINOPHYLIN 24 MG/10 ML 3 ampul
2 ASAM TRANEXAMAT 500 MG/5 ML 5 ampul
3 CALCIUM GLUCONAS 100 MG/ML 3 ampul
4 DEXAMETHASONE 5 MG/ML 5 ampul
5 FUROSEMID 20 MG/2 ML 5 ampul
6 HYOSCINE BUTYLBROMIDE 20 MG/ML 5 ampul
7 KETOROLAC 30 MG/ML 5 ampul
8 ONDANCENTRON 4 MG/2 ML 5 ampul
9 ONDANCENTRON 8 MG/2 ML 5 ampul
10 OMEPRAZOLE 40 MG
11 NOVALGIN INJ 5 ampul
12 RANITIDIN 50 MG/ML 5 ampul
13 TRAMADOL 50 MG/ML 5 ampul
14 PARACETAMOL INF 1 GRAM 5 ampul
15 VIT. K 5 ampul
NO. NAMA OBAT INHALASI JUMLAH SATUAN
1 VENTOLIN NEB 5 ampul
2 COMBIVENT NEB 5 ampul
3 PULMICORT 5 ampul

NO. NAMA OBAT SUPPOSITORIA JUMLAH SATUAN

1 STESOLID (Diazepam) 5 MG 5 buah
2 STESOLID (Diazepam) 10 MG 5 buah
3 DUMIN (paracetamol) 125 MG 5 buah
4 DUMIN (paracetamol) 250 MG 5 buah
5 PRORIS (ibuprofen) 125 MG 5 buah
6 KETOPROFEN SUPP 100 MG 5 buah
NO. NAMA ALKES HABIS PAKAI JUMLAH SATUAN
1 Abbocath No.16 5 buah
2 Abbocath No.18 5 buah
3 Abbocath No.20 5 buah
4 Abbocath No.22 5 buah
5 Abbocath No.24 5 buah
6 Abbocath No.26 5 buah
7 Spuit disposible 1 cc 10 buah
8 Spuit disposible 3 cc 10 buah
9 Spuit disposible 5 cc 10 buah
10 Spuit disposible 10 cc 10 buah
11 Spuit disposible 20 cc 3 buah
12 Spuit disposible 50 cc 1 buah
13 chateter tip 50 cc 1 buah
14 three way infus 3 buah
15 tranfusion set 3 buah
16 infusion set Makro 5 buah
17 infusion set Mikro 5 buah
18 Prefusor (ET 1) 3 buah
19 Silk 3/0 3 pcs
20 Wing Needle 3 buah
21 Needle no.23 5 buah
22 Needle no.24 5 buah
23 Needle no.25 5 buah
24 Needle no.26 5 buah
25 Needle no.27 5 buah
26 Leukomed IV 7,5x5 ml 5 lembar
NO. NAMA ALKES HABIS PAKAI JUMLAH SATUAN
1 Folley Chateter No. 16 3 buah
2 Folley Chateter No. 18 3 buah
3 NGT 14 3 buah
4 NGT 16 3 buah
5 NGT 18 3 buah
6 suction Chateter No.6 2 buah
7 Suction Chateter No.8 3 buah
8 Suction Chateter No.10 3 buah
9 Urin Bag 3 buah
10 masker oxygen 3 buah
11 Masker Rebreathing Dewasa 3 buah
12 Masker Rebreathing Anak 3 buah
13 Masker Non Rebreathing Dewasa 3 buah
14 Masker Non Rebreathing Anak 3 buah
15 Nasal Canul Dewasa 3 buah
16 Nasal Canul Anak 3 buah
17 Nasal Canul Neonatus/bayi 3 buah
18 Simple Mask 3 buah

NO. NAMA CAIRAN JUMLAH SATUAN

1 Asering 5 kolf
2 Dextrose 10% 500 ml 5 kolf
3 Dextrose 5% 500 ml 5 kolf
4 Nacl 0,9% 500 ml 5 kolf
5 Ringer Laktat (RL) 500 ml 5 kolf
6 KAEN 1B 500 ml 5 kolf
7 KAEN 3B 500 ml 5 kolf
8 KAEN 3A 500 ml 5 kolf

NO. NAMA CAIRAN JUMLAH SATUAN

4 Dextrose 5% 100 ml 5 kolf
1 Nacl 0,9% 100 ml 5 kolf
2 Nacl 0,9% 25 ml 5 kolf
3 Aqua For Inj 25 ml 5 kolf
4 Aqua For Inj 1000 ml 1 flacon
5 Xylocain Jelly 1 buah
NO. NAMA OBAT ORAL JUMLAH SATUAN
1 Amlodipin 10 mg 10 tablet
2 Captopril 25 mg 10 tablet
3 ISDN 5 mg 10 tablet
4 Nifedipine 10 mg 10 tablet
5 Clopidogrel 75 mg 6 tablet
6 Paracetamol 500 mg 10 tablet
7 Asam mefenamat 500 mg 10 tablet
8 Miniaspi 80 mg 10 tablet
9 New Diatab 8 tablet
10 Oralit sachet 5 sachet

NO. NAMA OBAT HIGH ALERT JUMLAH SATUAN

1 Lidocain 2% 20 mg/2 ml 10 ampul
2 Ephineprine 1 mg/ml 10 ampul
3 Dobutamin inj 1 ampul
4 Dopamin inj 1 kolf
5 KCL 25 ml 3 kolf
6 D40% 25 ml 3 kolf
7 Bicnat (meylon) 84 mg/25 ml 3 kolf
8 Otsu Salin 3% 1 kolf
 LIST OBAT TROLLY EMERGENCY
NO. NAMA OBAT JUMLAH SATUAN
1 ADRENALIN (EPINEPRIN) 0,01% 1 MG/ML 10 AMPUL
2 ADENOSIN 6 MG/2 ML 3 AMPUL
3 AMINOPHILYN 24 MG/10 ML 3 AMPUL
4 AMIODARON INJ 3 AMPUL
5 ATROPIN SULFAT 0,25 MG/ML 3 AMPUL
6 CALCIUM GLUKONAS 100 MG/ML 3 AMPUL
7 DEXAMETHASONE 5 MG/ML 3 AMPUL
8 DIAZEPAM (VALDIMEX) 10 MG/2 ML 3 AMPUL
9 DIGOXIN 0.5 MG/2 ML 3 AMPUL
10 DIPHENHIDRAMINE 10 MG/ML 3 AMPUL
11 DOBUTAMIN 200 MG/5 ML 3 AMPUL
12 DOPAMIN 200 MG/5 ML 3 AMPUL
13 EPHEDRIN 50 MG/1 ML 3 AMPUL
14 FUROSEMID 20 MG/2 ML 3 AMPUL
15 HEPARIN (INVICLOT) 25.000 UI 1 VIAL
16 LIDOCAIN 2% 20 MG/2 ML 3 AMPUL
17 NITROGLICERIN / NTG 10 MG/10 ML 3 AMPUL
18 NIKARDIPINE 1 MG/ML 3 AMPUL
19 NOREPINEPRIN 4 MG/4 ML 3 AMPUL
20 PHENOBARBITAL 50 MG/ML 3 AMPUL
21 PHENITOIN INJ 3 AMPUL
22 MgSO4 40% 25 ML 2 FLACON
23 VENTOLIN NEB 5 VIAL
24 KCL 25 ML 2 FLACON
25 AQUA FOR INJ 25 ML 5 FLACON
26 BICNAT (MEYLON) 84 MG/25 ML 2 FLACON
27 D10% 1/2 NS 500 ML 2 KOLF
28 D5% 1/4 NS 500 ML 2 KOLF
29 DEXTROSE 40% 25 ML 2 FLACON
30 MANITOL 25% 500 ML 2 KOLF
31 GELOFUSIN 500 ML 2 KOLF
NO. NAMA ALKES HABIS PAKAI JUMLAH SATUAN
1 ETT Kingking No.7,5 1 BUAH
2 ETT Non Kingking No. 3 1 BUAH
3 ETT Non Kingking No. 3,5 1 BUAH
4 ETT Non Kingking No. 4 1 BUAH
5 ETT Non Kingking No. 4,5 1 BUAH
6 ETT Non Kingking No. 5 1 BUAH
7 ETT Non Kingking No. 5,5 1 BUAH
8 ETT Non Kingking. 6 1 BUAH
9 ETT Non Kingking. 7 1 BUAH
10 ETT Non Kingking. 7,5 1 BUAH
11 ETT Non Kingking. 8 1 BUAH
12 Orofaringeal Tube No. 2 1 BUAH
13 Orofaringeal Tube No. 4 1 BUAH
14 Orofaringeal Tube No. 5 1 BUAH
15 Orofaringeal Tube No. 6 1 BUAH
16 Orofaringeal Tube No. 12 1 BUAH