FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : Citra Medika Depok Ruang Rawat :

Nama Pasien : Berat Badan :
Umur : Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
No RM : Riwayat Penyakit :
Alamat : Apoteker :
Tgl Masuk :

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL

Tekanan Darah (mmHg)

Suhu

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI
PEMANTAUAN SOAP
No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan