Nama Pasien : Nama Dokter :

Tgl Lahir : Alamat :

Jenis Kelamin : Telp :

Telp :

No Lab Tanda Tangan

Dokter

HEMATOLOGI KARBOHIDRAT

 Darah Rutin  Gula Darah Sewaktu

 Darah Lengkap  Gula Darah Puasa
 LED  Gula Darah PP
 Golongan Darah + Rhesus LEMAK
 Waktu Perdarahan ( BT )
 Cholesterol Total
 Waktu Pembekuan ( CT )
 Trigliserida
SEROLOGI
 HDL Cholesterol
 Widal
 LDL Cholesterol
 Anti Salmonella Typhi IgM
URINALISA
FUNGSI GINJAL
 Urin Lengkap
 Protein  Ureum
 Glokosa/ Reduksi  Creatinin
 Bilirubin  Asam Urat
 Sedimen FUNGSI HATI
IMUNOLOGI
 SGOT
 HbsAg
 SGPT
PATOLOGI ANATOMI
 Gama GT
 Pap Smear
 Alkali Fosfatase
 PA Jaringan Kecil
 Bilirubin Total
 PA Jaringan Sedang
 Bilirubin Direk
 PA Jaringan Besar
 Bilirubin Indirek
LAIN – LAIN