RUMAH SAKIT PERTA MEDIKA FORMULIR PERMINTAAN

Jln. Parangtritis Km 5.5, pandes, Panggungharjo PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kec. Sewon, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewah
Yogyakarta No. Lab:
Tanggal:

Nama pasien: Dokter Pengirim:

No. Registrasi: Alamat:
Umur: No. Telpon :
Alamat: Tanggal:
Diagnosis:

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK IMUNOLOGI

o Hemoglobin o Protein Total o TUBEX
o Leukosit o Albumin o Imunokromatografi
o Retikulosit o Globulin HCV

o Hematokrit o Fruktosamin o ELISA HbsAg

o MCV o – Peptode o ELISA HIV

o Gol Darah + Rhesus o Glukosa Sewaktu o ASO

o Trombosit o SGOT o Imunokromatografi

dengue
o Malaria o SGPT
o TPHA
o Asam Folat o Gamma-GT
o RPR
o Eosinofil l o Bilirubin Total
o WIDALnti ds DNA
o Masa Pendarahan o Trigliserida
o Imunokromatografi
(BT) o HDL Cholestrol malaria
o Eosinofil o LDL Cholestrol o Imunokromatografi
o Jual LE o ALP HIV
o HS-CRP o Kreatinin o T3
o Morfologi Sel o Asam Urat o T4
o SI/TIBC o Lipid Total o FT4
o INR o Fosfor (P) o Anti Toxo lg G
o KIA o Kalsium (Ca) o IgM Chikungunya
o MCHC o Magnesium (Mg) o CMV Ig M

Pengambilan Sampel/Spesimen Petugas

Pengambi: Nama:
Pengirim: Tanggal:
RUMAH SAKIT PERTA MEDIKA FORMULIR PERMINTAAN
Jln. Parangtritis Km 5.5, pandes, Panggungharjo PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kec. Sewon, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewah
Yogyakarta No. Lab:
Tanggal: