PUSKESMAS PASSO

Jln. Sisingamangaraja
FORMULIR
PENGANTAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO.DOK : PSO-LAB-FM-01 REV : 00 TGL : JANUARI 2021 HAL : 1/1

Nama Pasien : Jaminan Kesehatan : KIS KTP UMUM

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Nomor KIS/KTP :
Umur : Tgl. Periksa :
Alamat :

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1. Gula Darah Sewaktu (GDS) < 150 mg/dl
2. Gula Darah Puasa (GDP) 70 - 110 mg/dl
3. Kolesterol 150 - 200 mg/dl
4. Asam Urat ♂: 3,4 – 7 mg/dl. ♀: 2,4 – 6 mg/dl
5. Haemoglobin ♂: 13 – 18 g/dl. ♀: 12 – 16 g/dl
6. Golongan Darah A, B, AB, O
7. BTA Positif / Negatif
8. Malaria Positif / Negatif
9. HIV Reaktif / Non Reaktif
10. Sifilis Reaktif / Non Reaktif
11. Hepatitis Positif / Negatif
12. PP Test (Tes Kehamilan) Positif / Negatif
13 Protein Urin
14 Rapid Covid-19 Reaktif/Non Reaktif
Dokter/Petugas Pemeriksa Petugas Laboratorium

(………………………………) (…………………………….)

PUSKESMAS PASSO
Jln. Sisingamagaraja
FORMULIR
PENGANTAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO.DOK : PSO-LAB-FM-01 REV : 00 TGL : JANUARI 2021 HAL : 1/1

Nama Pasien : Jaminan Kesehatan : KIS KTP UMUM

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Nomor KIS/KTP :
Umur : Tgl. Periksa :
Alamat :

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1. Gula Darah Sewaktu (GDS) < 150 mg/dl
2. Gula Darah Puasa (GDP) 70 - 110 mg/dl
3. Kolesterol 150 - 200 mg/dl
4. Asam Urat ♂: 3,4 – 7 mg/dl. ♀: 2,4 – 6 mg/dl
5. Haemoglobin ♂: 13 – 18 g/dl. ♀: 12 – 16 g/dl
6. Golongan Darah A, B, AB, O
7. BTA Positif / Negatif
8. Malaria Positif / Negatif
9. HIV Reaktif / Non Reaktif
10. Sifilis Reaktif / Non Reaktif
11. Hepatitis Positif / Negatif
12. PP Test (Tes Kehamilan) Positif / Negatif
13 Protein Urin
14 Rapid Covid-19 Reaktif/Non Reaktif
Dokter/Petugas Pemeriksa Petugas Laboratorium

(………………………………) (…………………………….)