LEMBAR DATA PEMANTAUAN TERAPI OBAT PADA PASIEN KEM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.PIRNGADI MEDAN

Nama : No.Mr
Tgl Lahir : Umur/tgl Lahir
Alamat : Ruangan
No. telp : Jenis Kelamin
Tgl Kemo Pertama : Stadium
Siklus/ Rencana : Dokter
Diagnosa :
Penyakit Kronis : Regimen
Metastase : PA/ Hormon

Riwayat Sosial

Riwayat Keluarga

Riwayat Penyakit Terdahulu

Keluhan Masuk

Rekonsiliasi

Riwayat Penggunaan Obat

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Bulan : 2
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Leukosit 4000-11000/ μL
Haemoglobin 12 - 14 g/dL
HCT 42,0 -50,0 (%)
RBC 4,00 -5,50 (10⁶/μL
MCH 27-34 (pg)
MCHC 31,5-35 (g/dL)
MCV 80-97 (fL)
Thrombosit 150 - 400 (x1000)/μL
Creatinin 0,6 - 1,20 mg/dL
Ureum 10 - 50 mg/dl
Fosfor 0,60 -1,25
Asam urat 3,5 - 7,0
Albumin 3,6 - 5,00 g/dl
Gula Darah Puasa 74 - 10⁶
Gula 2 jam PP <140
Gula Adrandom < 140,00 mg/dL
HbA1C <6,5
SGOT 0,00 - 40,00
SGPT 0,00 - 40,00
Alkalin Fosfat 30 - 142
Total Bilirubin 0,00 - 1,20
Direct Bilirubin 0,05-0,30
Troponin
Serum Ferritin 15 -150 μg/dL
TIBC 300 -360 μg/dL
Serum Iron 51 - 181 μg/dL
Procalcitonin 0,2- 0,5 (%)
DDmer < 500 mg / ml
CKMB 0,00 -0,00
Analisa Gas Darah
PCO2 33.00 - 45.00
PO2 80 - 100
Saturasi 75 - 98
Neutrofil 5 - 7 ( 10)³/μL
Neutrofil 50 - 70 ( % )
Fosfor 2,70 - 4,50 mg/dl
Natrium 136-155 mmol/L
Kalium 3,30 - 3,50 mmol/L
Calsium 8,60-10,30 mg/dl
Chlorida 50 - 70 ( % )
Pemeriksaan Imunologi
HbsAg Kualitatif Non Reaktif
Non Reaktif < 1.00,
Anti HCV Reaktif > 1,00

Tgl
Radiologi Patologi Anatomi

Hasil Pemeriksaan Fisik

Bulan : 20

PEMERIKSAAN Nilai Normal

Tekanan Darah
Temperatur
HR
RR
BB
TB
BSA
AUC
IMT
Skala Nyeri

GCS

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

Nama Obat Dosis Signa Indikasi

KEMOTERAPI

PreMed/ Post Med

OBAT PULANG
 Masalah Terkait Obat

No MASALAH SOLU
1
2
3
4
5
6
ADA PASIEN KEMOTERAPI
RNGADI MEDAN

:
ur/tgl Lahir :
:
:
:
kter :
:
imen :
:

ORATORIUM
: 2023
i

Tgl

an : 2023
INI
Pelarut Vesikan/
Konsentrasi
Jenis Jumlah Irritan/Non
Vesikan
at

SOLUSI
 SOAP APOTEKER

TGL

SOAP DOKTER

TGL

O
 A

SOAP PERAWAT

TGL

P
P