PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KONUT
Jl. Kol.Untung Surapati Desa Konut Kec.Tanah Siang Kode Pos 73991 Email:pkm.konut@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien: Pasien / Spesimen Rujukan:
Nomor Register : ..................... Jenis : .................................
Nama : ..................... Asal bahan : .................................
Umur : ..................... Tgl/jam pengambilan sp: .................................
Jenis Kelamin : ..................... Petugas : .................................
Alamat : ..................... Gejala Penyakit : .................................
Pengobatan : .................................

JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI URINALISA KIMIA KLINIK

o Hemoglobin o Urine Lengkap o Glukosa
o Hematokrit o Sedimen Urine o Protein
o Hitung Erytrosit o Albumin
o Hitung Trombosit IMMUNOLOGI o Bilirubin Total
o Hitung Leukosit o Tes Kehamilan o Bilirubin Direk
o Laju endap darah (LED) o Golongan Darah o SGOT
o Hitung Jenis Leukosit o WIDAL o SGPT
o Masa Perdarahan o VDRL (Syphilis) o Alkali fosfatase
o Masa Pembekuaan darah o HbsAg o Asam Urat
o HIV o Ureum / BUN
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI o Kreatinin
o BTA (Tuberkulosis) TINJA o Trigliserida
o Malaria o Makroskopis o Kolesterol
- RDT o Darah Samar o Kolesterol HDL
- Mikroskopis o Mikroskopis o Kolesterol LDL
o Neisseria gonnorrhoeae
o Trichomonas vaginalis
o Candida albicans
o Bacterial vaginosis
o Microfilaria
o Jamur Permukaan

............,.............
Dokter/Pengirim

( )