RS.

KASIH INSANI SUKATANI

Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9 Karang Sentosa – Karang Bahagia - Bekasi
Telp. 021-89161099, 021-89161098 Email : rskasihinsani.skt@gmail.com

Nama Pasien : Dokter Pengirim : Tanggal :

Tgl Lahir/Umur: Alamat : Keterangan Klinis :
No. RM : Petugas Sample :
Alamat : Paraf :

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
 Rutin KIMIA KLINIK
(Hb,Le,Er,Diff, LED) FUNGSI HATI  Salmonella IgM
 Darah Lengkap  Protein Total  Malaria Antigen FAECES
(He,Leu,Eri,  Albumin  Chikungunya IgM  Rutin
Indes,Eri,Trom)
 Globilun  HIV Due  Sisa Pencernaan
 Hemoglobin
 Prot. Elektroforese  Darah Samar
 Leukosit ENDOKRINOLOGI
 Bilirubin Total  Telur Cacing
 Eritrosit HORMON/THYPOID
 Bilirubin Direk  Amuba
 Hematokrit  T3
 Bilirubin Inderek
 Trombosit  T4 ELEKTORLIT
 SGOT
 Hitung Jenis  Free T3  Na, K, Cl Paket
 SGPT
 MCV/MCH/MCHC  Free T4  Natrium
 GGT (*)
 Retikulosir  TSH  Kalium
 Alk Phpsphatase
 Sel. LE  Chloride
 HBSAG REPRODUKSI
 LED  Calsium
 Tes Kehamilan
 Golongan Darah FUNGSI GINJAL  Phosphor
 BHCG
 Coom’s Test  Ureum  Magnesium
 FSH
 Masa Pendarahan  Kreatinin
 LH
 Masa Pembekuan  Asam Urat (*) RAPID TES
 Prolactin
 PT  Klirens Kreatinin (*)  Antibody
 Estrogen
 INR PT  Mikroalbumin (*)  Antigen
 Testoteron
 APTT  PCR
PROFIL LEMAK  Progesteron
 Fibrinogen
 Kolestrol Lengkap
 D-Dimer URINALISI
 Kolestrol Total
 Feritin  Urine Lengkap
 HDL
 Malaria  Glukosa
 LDL
 Gambaran Darah Tepi  Protein
 Triglisenda (*)
 Gambaran Sumsum  Bilirubin
 Lipid Total
Tulang (BM)  Urobilinogen
IMUNOSERLOGY  PH
PROFIL DM
 CRP  BJ Tandatangan Dokter yang
 Glukosa Puasa (*)
 CRP Kuantitatif  Darah meminta,
 Glukosa PP
 Widal  Keton
 Glukosa Sewaktu
 Rh faktor  Nitrit
 OGTT
 ASTO  Leukosit
 Kurva Harian ..............................................
 VDRL  Sedimen
 HbA1c
 TPHA  Esbach
 C Peptide (*)
 Dengue IgG/IgM  Bence Jones
 Dengue Ns1  Na, K, Cl
 Dengue Duo  Ca, Phosphor