Kepada Yth : Teman

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Mohon Sejawat Jam
Nama
dilakukan
pemeriksaan pada pasicCn
Datang Sempel .
********°************°***********°
Jam Selesai
No. RM . L/P
Diperiksa: .***e*********************
Tgl. Lahir
Alamat
*********. ********************** ***

HEMATOLOGI
Hemoglobin KIMIA
Eritrosit Glukosa puasa FAECES
Leukositosis
| Hematokrit
Glukosa 2 jpp pagi Warna
Bau
Glukosa 2 jpp siang Konsist
Trombositosis Glukosa 2 jpp malam
Lendir
Retikulosit
M. Pembekuan
Glukosa andrandom
| Bilirubin total Leukosit
M. Pendarahan |Direk Eritrosit
Indirek Amuba
Laju endapan darah
Golongan darah Protein total Cysta
| Hitung jenis Albumin Amylumn
Lemak
PTT Globulin T. Cacing
APTT SGOT Benzidin
URINE SGPT
Warna Ureum
B.J Kreatinin
PH Asam Urat
Protein Cholesterol total
Reduksi Trigliserida
HDL
Urobilin LDL
Bilirubin
Aceton Natriumn
Nitrit Kalium
Bacteri Klorida
Mucus T3
Esbach T4
| TSH
Sedimen PSA
Eritrosis CEA
Leukosit
Ephitel
Selinder
Kristal
Tes Kehamilan
Microbiologi/Serologi/Imunologi
|HBsAg
HIV
HCV
Diagnosa
Klaten,

et: beri tanda V(centane) untulk 1

(dr. .