PEMERINTAH KABUPATEN OKU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUR DAERAH OKU TIMUR

Jln. Raya Rasuan No. 1 Tulus Ayu Kec. Belitang Madang Raya Kab.Oku Timur Kode Pos 32382 Provinsi Sumatera Selatan
Telp (0735)451815, 450319 – Fax (0735)451815 Email : rsudoutimur@yahoo.co.id

Nama Pasien : No. Order sampel : Diagnosa Klinis :

Tanggal lahir :
Dokter Pengirim :
Alamat :
Jenis kelamin : Alamat :
Telp :
Telp :
Tanggal :

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATRIUM

I. HEMATOLOGI FUNGSI GINJAL III. IMUNOLOGI

 Darah Rutin (Hb, leukosit,  Ureum  CRP
Eritrosit, diff, LED)  Creatinine  Rheumathoid Factor
 Darah Lengkap (Hb, Leuosit, Diff,  Uric Acid  ASTO
Eritrosit, LED, Trombosit, MCV,  Creatinine Cleareance Test  Widal
MCH, MCHC, Hematokrit)  TPHA Rapid
 Hb FUNGSI JANTUNG  TPHA Aglutinasi
 Leukosit  CK-NAC  VDRL
 Trombosit  CKMB  DHF IgG dan IgM
 Eritrosit  LDH  Dengue NS1Ag
 DIFF Count  HbsAg
 LED ELEKTROLIT  HbsAb
 MCV  Natrium  Anti HAV
 MCH  Kalium  Anti HCV
 MCHC  Chlorida  T3
 Hematokrit  T4
 Waktu Pedarahan FUNGSI METABOLISME  TSH
 Waktu pembekuan KARBOHIDRAT  FT3
 Golongan Darah  BSS (Gula Darah Sewaktu)  FT4
 Retikulosit  BSN (Gula Darah Puasa)  Tubex TF
 BSPP (Gula Darah 2 jam PP)  Malaria Ag
II. KIMIA KLINIK  HBAIC  Anti HIV
A. DARAH
FUNGSI HATI B. URINALISA IV. MIKROBIOLOGI
 Bilirubin Total  Urine Rutin Direct Preparat
 Bilirubin Direct  Protein Urine  Malaria (DDR)
 Biliruin Indirect  Reduksi Urine  BTA 1x
 SGOT  Sedimen  Preparat Jamur (kerokan
 SGPT kulit/KOH)
 Gamma GT C. ANALISA CAIRAN TUBUH  Preparat gram
 Alkhali Phosfatase  Analisa Sperma  Preparat GO
 Total Protein  Cairan Pleura  Feaces Rutin
 Albumin  Liquor Cerbrospinalis
 Globulin V. LAIN-LAIN
 Test Narkoba
PROFIL LIPID  BTA TCM
 Cholesterol Total  ...................
 HDL Cholesterol  ...................
 LDL Cholesterol  ...................
 Triglycerida  ...................

KAJI ULANG PERMINTAAN PEMERIKSAAN

Diisi oleh petugas laboratorium :

Sampel : langsung/rujukan/kiriman Jumlah biaya : Catatan sampel rujukan

Waktu pengambilan : ......./......./..... / jam : Rp.  layak  tidak layak
 Darah  swab  cairan  lain - lain  cash
 Urine  Feaces  Sputum  Askes Alasan
Jenis pemeriksaan :  Bpjs  hemolisis  Volume tidak Mencukupi
 Biasa  cito  lainnya..................  Darah Beku  bahan tidak sesuai permintaan

CATATAN
*Pemeriksaan yang dirujuk ke lab lain
Menyetujui, Pengambilan spesimen Kaji ulang permintaan pemeriksaan

Tanda tangan pasien petugas Petugas pendaftaran