KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT BHAYANAGKARA TK III PADANG

RENCANA KEBUTUHAN PERLENGKAPAN KESIAPAN VAKSINASI

T.A 2021
Rs. BHAYANGKARA PADANG

NO ALKES & KEBUTUHAN VAKSINASI JUMLAH KET

ALKES

1 BAJU HAZMAT / GAWN 20 PCS

2 MASKER BEDAH 5 KOTAK
3 FACESHIELD 20 PSC
4 HANDSCOEN STERIL NO 7 10 KOTAK
5 HANDSCOEN STERIL NO 7,5 10 KOTAK
6 HANDSCOEN NON STERIL 5 KOTAK
7 N 95 7 KOTAK
8 TENSIMETER 2 BUAH
9 SATURASI SPO2 PORTABLE 1 BUAH
10 TERMOMETER 2 BUAH
11 SPUIT 1 CC 5 KOTAK
12 SPUIT 3 CC 5 KOTAK
13 SPUIT 5 CC 1 KOTAK
14 SAFETY BOX ( LIMBAH BENDA TAJAM ) 3 BUAH
15 TEMPAT SAMPAH MEDIS 3 BUAH
16 TEMPAT SAMPAH NON MEDIS 2 BUAH
17 KIT EMERGENCY ( KOTAK YANG BERISI OBAT OBATAN EMERGENCY ) 1 BUAH
18 KULKAS VAKSIN ( LENGKAP DENGAN PENGATUR SUHU ) 1 BUAH
19 COOL BOX KECIL 2 BUAH
20 ALKOHOL SWAB 10 KOTAK
ELEKTRONIK

1 LAPTOP 2 BUAH
2 PRINTER 2 BUAH

Mengetahui, Padang, Januari 2021

a.n Karumkit Bhayangkara TK III Padang
Waka

dr. HERLINDA, M.M dr. SELVIA EMILYA

PEMBINA NIP 197803302006042007 PENDA I NIP 199306302019022010
PAN VAKSINASI
 RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN ALKES RUANGAN ICU
Rs. BHAYANGKARA PADANG

NO ALKES JUMLAH KET NO OBAT - OBATAN JUMLAH KET

1 MONITOR ( EKG, TENSI, SATURASI O2 ) 3 BUAH 1 EPINEPRIN 10 BUAH

2 SYRINGE PUMP 5 BUAH 2 EPEDRIN 10 BUAH
3 VENTILATOR 2 BUAH 3 DOBUTAMIN 10 BUAH
4 DEFIBRILATOR ( Alat Kejut Jantung ) 1 BUAH 4 DIAZEPAM 10 BUAH
5 NGT ( Selang Makanan ) 10 BUAH 5 RANITIDIN 10 BUAH
6 URINE KATETER 10 BUAH 6 SULFAS ATROPIN ( SA ) 10 BUAH
7 TIANG INFUS 2 BUAH 7 NOREPHINEPRINE 10 BUAH
8 EXHAUST FAN 3 BUAH 8 PETHIDINE 10 BUAH
9 HEPAFILTER 1 BUAH 9 DOPAMIN 15 BUAH
10 SET LARINGOSCOPE 1 BUAH 10 NATRIUM BICARBONAT 10 BUAH
11 ENDO TRAKEA TUBE ( ETT ) No. 7,5 5 BUAH 11 LASIX / FOROSEMID 10 BUAH
12 ENDO TRAKEA TUBE ( ETT ) No. 7 5 BUAH 12 ASAM TRANEKSAMAT 10 BUAH
13 ENDO TRAKEA TUBE ( ETT ) No. 6,5 3 BUAH 13 CALSI GLUKONAS ( Kalsium Glukonas ) 10 BUAH
14 GUDLE / MAYO DEWASA ( HIJAU ) 5 BUAH 14 OPIOID ( MORPHINE ) 10 BUAH
15 GUDLE / MAYO DEWASA ( PUTIH ) 5 BUAH 15 DIGOXIN 10 BUAH
16 GUDLE / MAYO DEWASA ( ORANGE ) 5 BUAH 16 NIFEDIPIN 10 BUAH
17 ALAT SUCTION ( PENGHISAP LENDIR ) 1 BUAH 17 AMIODARON 10 BUAH
18 TROLY EMERGENCY 1 BUAH 18 HEPARIN 10 BUAH
19 TABUNG OKSIGEN 5 BUAH 19 AMINOPHILYLLINE 10 BUAH
20 OXIMETRI PORTABEL 2 BUAH 20 ANTASID 10 TABLET
21 REGULATOR OKSIGEN 3 BUAH 21 MARCAIN ( BUPIVACAIN FILTRASI ) 10 BUAH
22 LEMARI PENDINGIN 1 BUAH 22 CA CHLORIDE 10 % 10 BUAH
23 TENSIMETER MANUAL ( Merk RIESTER ) 2 BUAH 23 CIMEYIDINE 10 BUAH
24 STETOSKOP ( MERK LITMEN ) 2 BUAH 24 HYDROCORTISONE 10 BUAH
25 MEJA PASIEN 3 BUAH 25 METHYLDOPA 10 BUAH
26 COM BESAR 4 BUAH 26 LIDOCAIN 10 BUAH
27 TROLI COM 2 BUAH 27 NALOXONE 10 BUAH
28 SET ORAL HYGIENE 2 BUAH 28 PHENYTOIN 10 BUAH
29 BENGKOK / NIRBEKEN 3 BUAH 29 SALBUTAMOL 10 BUAH
30 MARGIL FORCEP 2 BUAH 30 TRAMADOL 10 BUAH
31 STERILISATOR ALAT 1 BUAH 31 RL INFUS 2 DUS
32 LUMBUNG OBAT (PENUMBUK OBAT ) 1 BUAH 32 NACL 0,9% INFUS 2 DUS
33 TERMOMETER 2 BUAH 33 D5 INFUS 2 DUS
34 REDRESING SET 1 BUAH 34 FENTANYL 2 KOTAK
35 REGULATOR OKSIGEN 4 BUAH 35 ROCURONIUM (RELAXAN) 1 KOTAK
36 NACL 3% INFUS 1 DUS
37 GELOFUSIN 5 PCS
38 FIMAHES 5 PCS
39 RA INFUS 5 PCS

Padang, Oktober 2020

KASUBBID JANGMEDUM

SURI KARMILA, S. Sos. MM FERIDISTIRA, Amd. Kep

PEMBINA NIP 197007271998032003 PENDA NIP 198710212011011003

Mengetahui
KARUMKIT BHAYANGKARA PADANG

dr. ANDREAN LESMANA, M. Ked (Paru ). Sp.P

KOMISARIS POLISI NRP 80081452
 RENCANA KEBUTUHAN BHP DAN PERLENGKAPAN RUANGAN ICU
Rs. BHAYANGKARA PADANG

NO BAHAN HABIS PAKAI (BHP) JUMLAH KET NO PERLENGKAPAN RUANGAN JUMLAH KET

1 GAUN PARASUT 24 BUAH 1 SENDAL 12 BUAH

2 SEPATU BOOT MEDIS 12 BUAH 2 KUNCI INGGRIS 1 BUAH
3 FACE SHILD 12 BUAH 3 WASLAP 10 BUAH
4 MASKER N95 24 BUAH 4 BATERAI SENTER 2 BUAH
5 GOOGLE 12 BUAH 5 KOTAK OBAT 1 BUAH
6 NURSE CAP 5 KOTAK 6 GUNTING BESAR 1 BUAH
7 HANDSCOON NON STERIL 5 KOTAK 7 SAPU 1 BUAH
8 HANDSCOON STERIL 5 KOTAK 8 SAPU PEL 1 BUAH
9 ALKOHOL 2 BOTOL 9 EMBER BESAR 2 BUAH
10 ALKOHOL SWAB 2 PCS 10 KANEBO 3 BUAH
11 HAND SCRUB BOTOL 2 BOTOL 12 SUPER PEL 3 BUAH
12 BETADINE 1 BOTOL 13 KAPUR BARUS 3 BUAH
13 UNDERPADS 2 PCS 14 TISSU BESAR 1 BUAH
14 KASSA STERIL 1 PCS 15 TISSU KECIL 1 BUAH
15 KASSA GULUNG BESAR 1 BUAH 16 EMBER HITAM 2 BUAH
16 KAPAS 1 BUAH 17 LAP TANGAN 4 BUAH
17 SPUIT 50 CC 10 BUAH 18 KESSET KAKI 4 BUAH
18 SPUIT 20 CC 10 BUAH 19 HP RUANGAN 1 BUAH
19 SPUIT 10 CC 20 BUAH 20 BAJU STENEN 12 PCS
20 SPUIT 5 CC 30 BUAH 21 KULKAS 1 BUAH
21 SPUIT 3 CC 20 BUAH 22 LEMARI PAKAIAN LINEN 1 BUAH
22 SPUIT 1 CC 10 BUAH 23 LEMARI PETUGAS 1 BUAH
23 IV CATH 22 10 BUAH 24 TEMPAT SAMPAH MEDIS 2 BUAH
24 IV CATH 20 10 BUAH 25 TEMPAT SAMPAH NON MEDIS 2 BUAH
25 IV CATH 18 10 BUAH 26 PERLAK BESAR 5 BUAH
26 SELANG SUCTION ( DEWASA ) 10 BUAH 27 PERLAK MENENGAH 5 BUAH
27 SIMPLE FACE MASK O2 2 BUAH 28 LAKEN/ ALAS KASUR 5 BUAH
28 NASAL KANUL ( SELANG O2 ) 5 BUAH 29 SARUNG BANTAL 5 BUAH
29 NON REBREATHING MAS ( NRM ) 5 BUAH 30 SELIMUT 5 BUAH
30 REBREATHING MASK 5 BUAH 31 KOMPUTER 1 UNIT
31 HAZMAT 30 PCS 32 JAM DINDING 1 UNIT
33 KURSI 5 BUAH

Padang, Oktober 2020

KASUBBID JANGMEDUM

SURI KARMILA, S. Sos. MM FERIDISTIRA, Amd. Kep

PEMBINA NIP 197007271998032003 PENDA NIP 198710212011011003

Mengetahui
KARUMKIT BHAYANGKARA PADANG

dr. ANDREAN LESMANA, M. Ked (Paru ). Sp.P

KOMISARIS POLISI NRP 80081452
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT
RUMAH SAKIT BHAYANAGKARA TK III PADANG

RENCANA KEBUTUHAN ATK RUANGAN ICU

Rs. BHAYANGKARA PADANG

NO ATK JUMLAH KET

1 BUKU FOLIO BESAR 3 BUAH

2 BUKU ISI 40 3 BUAH
3 PENA HITAM 5 BUAH
PENA TANDA TANGAN 2 BUAH
7 PENGHAPUS 1 BUAH
8 TIPE-X 2 BUAH
9 HEKTER KLIP 2 BUAH
10 ISI KLIP 1 BUAH
11 PENGGARIS BESI 1 BUAH
12 SPIDOL PERMANEN 3 BUAH
13 BOX FILE 2 BUAH
14 MAP FILE 2 BUAH
15 STABILO 2 BUAH
16 BINDER KLIP BESAR 5 BUAH
17 BINDER KLIP KECIL 5 BUAH
18 GUNTING 1 BUAH
19 KERTAS A4 4 RIM
20 KERTAS F4 2 RIM
21 KERTAS JILID WARNA PUTIH 1 RIM

Mengetahui, Padang, Oktober 2020

a.n Karumkit Bhayangkara TK III Padang
Waka

dr. HERLINDA, M.M dr. SELVIA EMILYA

PEMBINA NIP 197803302006042007 PENDA I NIP 199306302019022010
 RENCANA KEBUTUHAN ATK RUANGAN ICU
Rs. BHAYANGKARA PADANG

NO ATK JUMLAH KET

1 BUKU FOLIO BESAR 3 BUAH

2 BUKU ISI 40 3 BUAH
3 PENA HITAM 5 BUAH
4 PENA BIRU 5 BUAH
5 PENA MERAH 5 BUAH
6 PENSIL MERAH BIRU 2 BUAH
7 PENGHAPUS 1 BUAH
8 TIPE-X 2 BUAH
9 HEKTER KLIP 2 BUAH
10 ISI KLIP 1 BUAH
11 PENGGARIS BESI 1 BUAH
12 SPIDOL PERMANEN 2 BUAH
13 BOX FILE 2 BUAH
14 MAP FILE 2 BUAH
15 PAPAN TULIS KECIL (50X30CM) 4 BUAH
16 SPIDOL NON PERMANEN 2 BUAH
17 PAPAN UJIAN 4 BUAH
18 STABILO 2 BUAH
19 LAKBAN COKLAT 2 BUAH
20 LAKBAN MERAH 2 BUAH
21 LAKBAN KUNING 2 BUAH
22 LAKBAN HIJAU 2 BUAH
23 LAKBAN BENING 1 BUAH
24 BINDER KLIP BESAR 10 BUAH
25 BINDER KLIP KECIL 10 BUAH
26 GUNTING 1 BUAH

Padang, Oktober 2020

FERIDISTIRA, Amd. Kep

PENDA NIP 198710212011011003
 INVENTARIS RUANGAN ICU
Rs. BHAYANGKARA PADANG

NO NAMA ALAT JUMLAH TANGGAL TERIMA KONDISI

1 BED 4 11/11/2020 BAIK

2 MEJA PASIEN 2 13-10-2020 BAIK
3 LEMARI PASIEN 2 (PINJAM) 13-10-2020 BAIK
4 MONITOR 1 13-10-2020 BAIK
1 11/11/2020 HARUS KALIBRASI
2 12/12/2020 BAIK
5 INFUS PUMP 2 13-10-2020 BAIK
1 11/11/2020 BAIK
2 12/12/2020 BAIK
6 SYRING PUM 2 13/11/2020 BAIK
1 11/11/2020 BAIK
1 12/12/2020 BAIK
7 VENTILATOR PORTABEL 2 11/11/2020 BAIK
8 VENTILATOR HAEMODINAMIK 1 12/12/2020 BAIK
9 TROLLEY EMERGENCY 1 11/11/2020 BAIK
10 TROLLEY OBAT 1 13-10-2020 BAIK
11 HEPAFILTER 1 11/11/2020 BAIK
12 TENSI METER DIGITAL 1 13-10-2020 BAIK
13 TERMO SCAN 1 13-10-2020 BAIK
14 TROMOL KAS 1 11/11/2020 BAIK
15 REGULATOR O2 2 11/11/2020 BAIK
16 BED EMERGENCY 1 11/11/2020 BAIK
17 STETOSKOP 1 13-10-2020 BAIK
18 BAK INSTRUMEN 1 13-10-2020 BAIK
19 KOM 1 13-10-2020 BAIK
20 BENGKOK 1 13-10-2010 BAIK
21 TIANG INFUS 8 13-10-2010 BAIK
11/11/2020 BAIK
22 KUNCI INGGRIS 1 13-10-2020 BAIK
23 AMBU BAG 1 13-10-2010 BAIK
24 KOTAK OBAT HIGH ALERT 1 13-10-2017 BAIK
25 DISPENSER DAN GALON 2 13-10-2017 BAIK
26 JAM DINDING 2 11/11/2020 BAIK
27 KULKAS OBAT 1 13-10-2010 BAIK
28 LEMARI OBAT DALAM 1 13-10-2010 BAIK
29 PULSE OKSIMETRI 1 13-10-2020 BAIK
30 AC 2 11/10/2017 BAIK
2 1/10/2020 BAIK
31 STERILISATOR 1 11/10/2015 BAIK
32 DEFIBRILATOR 1 11/11/2020 BAIK
33 KOMPUTER 1 13-10-2017 BAIK
34 GORDEN RUANGAN 9 11/11/2020 BAIK

KASUBBID JANGMEDUM KARU ICU

JASRIZAL FERIDISTIRA, Amd. Kep

PENATA TK 1 NIP 196905201992011001 PENDA NIP 198710212011011003

Mengetahui
a.n KARUMKIT BHAYANGKARA PADANG
Waka

dr. HERLINDA, M.M

PEMBINA NIP 197803302006042007
 RENCANA KEBUTUHAN RUANGAN ICU TH. 2021
Rs. BHAYANGKARA PADANG

NO ALKES & KEBUTUHAN RUANGAN JUMLAH KET

1 REGULATOR OKSIGEN 1 BUAH

2 REGULATOR VENTI 1 BUAH
3 SANDAL 4 PASANG
4 RAK SENDAL/ SEPATU 1 BUAH
5 KOTAK TISSU DINDING 2 BUAH
6 BAJU STENEN 5 PASANG
7 LOKER PERAWAT 1 BUAH

Mengetahui, Padang, Januari 2021

a.n Karumkit Bhayangkara TK III Padang
Waka

dr. HERLINDA, M.M FERIDISTIRA, Amd. Kep

PEMBINA NIP 197803302006042007 PENDA NIP 198710212011011003