DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS LABUHAN RATU

KECAMATAN LABUHAN RATU
Jl. Soekarno Hatta (ByPass) Komp Kantor Kecamatan Labuhan Ratu, Bandar Lampung

PERMINTAAN BARANG PUSKESMAS LABUHAN RATU

BULAN AGUSTUS TAHUN 2015

Ruang : Balai Pengobatan/BP

RATA-RATA SUMBER
NO NAMA BARANG SATUAN SISA STOK PERMINTAAN
PEMAKAIAN DANA
ALAT KESEHATAN Operasional
BPJS
1 MINOR SET SET - 0 1

2 TENSIMETER ANEROID SET - 0 1

3 SPEKULUM HIDUNG BUAH - 0 1

4 DUK/KAIN STERIL BUAH - 0 2

5 SENTER BUAH - 0 1

Bandar Lampung, 10 Agustus 2015

Penanggung Jawab Ruangan

dr AFRINALDI EKA PURNAMA

NIP. 19790412 201001 1 011
 BERITA ACARA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /PBJ/VII//2015

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di
Bandar Lampung, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

ERWANSYAH : Dalam Jabatannya selaku Pejabat Pengadaan Barang dan

Jasa Puskesmas Labuhan Ratu
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
KUSMIYATI, AMG : Dalam Jabatannya Selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaaan Kegiatan
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil pekerjaan berupa
Alat Tulis kantor pada Puskesmas Labuhan Ratu Tahun Anggaran 2015 dengan perincian
pekerjaan sebagai berikut :

RATA-RATA SUMBER
NO NAMA BARANG SATUAN
PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN
DANA
ATK
1 MAP PLASTIK SNELLHECTER BUAH 36 0 36 Operasional
BPJS
2 MAP KERTAS SNELLHECTER BUAH 50 0 50
3 MAP KERTAS BUAH 50 0 50
4 MAP PLASTIK KERAS snel BUAH 0 0 36
5 MAP PLASTIK KERAS jepit BUAH 0 0 12
6 BINDER KLIP NO. 260 KOTAK 2 0 2
7 BINDER KLIP NO. 155 KOTAK 3 0 3
8 BINDER KLIP NO. 111 KOTAK 5 0 5
9 TRIGONAL CLIPS KOTAK 20 0 20
10 BUKU TULIS BIASA KECIL ISI 58 LB BUAH 20 0 20
11 BUKU TULIS FOLIO BESAR ISI 100 LB BUAH 10 0 10
12 KERTAS HVS RIM 25 0 15
13 MAP ODNER BUAH 36 0 24
14 TIP EX BUAH 12 0 12
15 CUTTER sedang BUAH 6 0 6
16 CUTTER kecil BUAH 6 0 6
18 ISI STAPLES KECIL NO.10 KOTAK 1 0 1
19 GUNTING BUAH 6 0 6
20 PENA BUAH 60 0 60
21 SPIDOL PERMANEN BUAH 12 0 12
22 STABILO WARNA BUAH 6 0 6
23 PENSIL BUAH 24 0 24
24 PERUNCING / RAUTAN BUAH 6 0 6
25 TINTA PRINTER HITAM BOTOL 6 0 6
26 MAP PLASTIK KANCING BUAH 24 0 24
27 PAKU PUSH PIN/PLASTIK WARNA KOTAK 4 0 4
28 LABEL NAMA TEMPEL LUSIN 2 0 2
29 PENA BOLD LINER BUAH 6 0 6
30 STEREOFORM BUAH 5 0 5

31 PENGHAPUS BUAH 12 0 12
 32 STAPLES BUAH 6 0 6

BAHAN HABIS PAKAI

1 SUNLIGHT CAIR isi 900ml 3 0 3
2 BAYCLIN ISI 3,8 LTR 2 0 2
3 CAIRAN PEMBERSIH KACA ISI 900 ML 2 0 2
4 CAIRAN KARBOL ISI 900 ML 2 0 2
5 CAIRAN SUPER PEL ISI 900 ML 2 0 2

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUSMIYATI, AMG. ERWANSYAH

NIP. 19650818 198603 2 013 NIP. 19830908 200501 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /PHP/VII//2015

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di
Bandar Lampung, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Kusmiyati, AMG : Dalam jabatannya selaku Pejabat Penerima Hasil

Pekerjaaan Kegiatan

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

dr. Cynthia Ferdinia Putri : Dalam jabatannya selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Labuhan Ratu

Untuk selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan berdasarkan Nota Nomor : 0967/WR/07/20151 tanggal 7 Juli 2015

dan berita acara hasil pekerjaan nomor 02/PBJ/VII/2015 tanggal 8 Juli 2015

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Alat Tulis
Kantor dan Bahan Habis Pakai pada Puskesmas Labuhan Ratu Tahun Anggaran 2015 dengan
perincian sebagai berikut :

RATA-RATA SUMBER
NO NAMA BARANG SATUAN
PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN
DANA
ATK
1 MAP PLASTIK SNELLHECTER BUAH 36 0 36 Operasional
BPJS
2 MAP KERTAS SNELLHECTER BUAH 50 0 50
3 MAP KERTAS BUAH 50 0 50
4 MAP PLASTIK KERAS snel BUAH 0 0 36
5 MAP PLASTIK KERAS jepit BUAH 0 0 12
6 BINDER KLIP NO. 260 KOTAK 2 0 2
7 BINDER KLIP NO. 155 KOTAK 3 0 3
8 BINDER KLIP NO. 111 KOTAK 5 0 5
9 TRIGONAL CLIPS KOTAK 20 0 20
10 BUKU TULIS BIASA KECIL ISI 58 LB BUAH 20 0 20
11 BUKU TULIS FOLIO BESAR ISI 100 LB BUAH 10 0 10
12 KERTAS HVS RIM 25 0 15
13 MAP ODNER BUAH 36 0 24
14 TIP EX BUAH 12 0 12
15 CUTTER sedang BUAH 6 0 6
16 CUTTER kecil BUAH 6 0 6
18 ISI STAPLES KECIL NO.10 KOTAK 1 0 1
19 GUNTING BUAH 6 0 6
20 PENA BUAH 60 0 60
21 SPIDOL PERMANEN BUAH 12 0 12
22 STABILO WARNA BUAH 6 0 6
 23 PENSIL BUAH 24 0 24
24 PERUNCING / RAUTAN BUAH 6 0 6
25 TINTA PRINTER HITAM BOTOL 6 0 6
26 MAP PLASTIK KANCING BUAH 24 0 24
27 PAKU PUSH PIN/PLASTIK WARNA KOTAK 4 0 4
28 LABEL NAMA TEMPEL LUSIN 2 0 2
29 PENA BOLD LINER BUAH 6 0 6
30 STEREOFORM BUAH 5 0 5
31 PENGHAPUS BUAH 12 0 12
32 STAPLES BUAH 6 0 6

BAHAN HABIS PAKAI

1 SUNLIGHT CAIR isi 900ml 3 0 3
2 BAYCLIN ISI 3,8 LTR 2 0 2
3 CAIRAN PEMBERSIH KACA ISI 900 ML 2 0 2
4 CAIRAN KARBOL ISI 900 ML 2 0 2
5 CAIRAN SUPER PEL ISI 900 ML 2 0 2

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

dr. CYNTHIA FERDINIA PUTRI KUSMIYATI, AMG.

NIP. 19840808 201001 2 014 NIP. 19650818 198603 2 013
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS LABUHAN RATU
KECAMATAN LABUHAN RATU
Jl. Soekarno Hatta (ByPass) Komp Kantor Kecamatan Labuhan Ratu, Bandar Lampung

Bandar Lampung, Juni 2014

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa PUSKESMAS LABUHAN RATU
Di_ Jl. Soekarno Hatta (By Pass) Kel. Kampung Baru Raya
Labuhan Ratu, Bandar Lampung
Perihal : Surat Perintah Untuk Melaksanakan Proses Pengadaan Langsung

Berdasarkan persetujuan Pengguna Anggaran dalam Penggunaan Dokumen Pelaksanaan Anggaran

Puskesmas Labuhan Ratu untuk pekerjaan pengadaan alat tulis kantor dan bahan habis pakai pada
kegiatan pelayanan rawat jalan kode rekening 5.1.02 diminta kepada saudara agar memproses
pelaksanaan pengadaan langsung sebagaimana diatas.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan berdasarkan aturan dan ketentuan yang berlaku.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan/Pekerjaan

dr. CYNTHIA FERDINIA PUTRI

NIP. 19840808 201001 2 014