You are on page 1of 6

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Gayaman
Bulan : April
Tahun : 2017

JUMLAH ANTIBIOTIK DOSIS LAMA


TGL NO NAMA UMUR ITEM NAMA OBAT
OBAT (ya/tdak) OBAT PEMAKAIAN

SELEDIAR
COTIMOKSAZOL

4/1/2017 1 RENDI 3,5 TH


COTRIMOKSAZOL
SELEDIAR
PARASETAMOL
2 GOFIRIN 7 TH
AMOXISILIN
SELEDIAR
ANTASIDA
4/3/2017 3 JULAIKAH 28 TH
SELEDIAR
AMOXISILIN
CTM
4 ZAINUL 3,5 TH
SELEDIAR
TETRASIKLIN
BCOMPLEK
4/4/2017 5 DIAH 48 TH
SELEDIAR
TETRASIKLIN
BCOMPLEK
6 FITRIA 21 TH
SELEDIAR
TETRASIKLIN
BCOMPLEK
7 SAFIA 19 TH PARASETAMOL
SELEDIAR
AMOXISILIN
ORALIT
4/5/2017 8 NOVAL 5 TH
SELEDIAR
PARASETAMOL
TETRASOKLIK
4/6/2017 9 ERLIA 37 TH ORALIT
AMOXISILIN
BCOMPLEK
SELEDIAR
4/8/2017 10 RISKA 2 TH
CLORAMPENIKOL
PARASETAMOL
SELEDIAR
4/10/2017 11 KIANU 1 TH BCOMPLEK
MITRONIDAZOL
SELEDIAR
BCOMPLEK
12 IFA 19 TH
KLORAMPENIKOL
BCOMPLEK
SELEDIAR
4/12/2017 13 KHOLIFATUL 9 BLN
KLORAMPENIKOL
SELEDIAR
BCOMPLEK
4/13/2017 14 SABRIANA 3 TH

JUMLAH ANTIBIOTIK DOSIS LAMA


TGL NO NAMA UMUR ITEM NAMA OBAT
OBAT (ya/tdak) OBAT PEMAKAIAN

AMOXISILIN
SELEDIAR
BCOMPLEK
4/14/2017 15 FAIZAL 3 TH
CLORAMPENIKOL
PARASETAMOL
SELEDIAR
4/15/2017 16 SALMA. D 6,5 TH RANITIDIN
RANITIDIN
SELEDIAR
AMXISILIN
17 ANDIKA 8 TH BCOMPLEK
CLORAMPENIKOL
PARASETAMOL
SELEDIAR,BCOMPLEK
4/17/2017 18 RENSA 1 TH PARASETAMOL
MITRINIDAZL
SELEDIAR
BCOMPLEK
4/18/2017 19 DAFIT 25 TH ORALIT
CLORAMPENIKOL
PARASETAMOL
SELEDIAR
4/19/2017 20 ARDI 7 TH BCOMPLEK
TETRASIKLIN
SELEDIAR
AMNTASID
4/21/2017 21 SUTIO 48 TH
4/21/2017 21 SUTIO 48 TH BCOMPLEK
CLORAMPENIKOL
PARASETAMOL
SELEDIAR
4/22/2017 22 FATIH 3 TH ORALIT
TETRASIKLIN
RANITIDIN
SELEDIAR
4/25/2017 23 SOETOMO 36 TH ORALIT
CLORAMPENIKOL
SELEDIAR
PARASETAMOL
24 ARISKA 2 TH ORALIT
TETRASIKLIN
RANITIDIN
SELEDIAR
25 M HANAFI 18 TH ORALIT
TETRASIKLIN
PARASETAMOL
SELEDIAR
4/28/2017 26 IMAM HIDAYAT 30 TH ANTASIDA
SESUAI
PEDOMAN
(ya/tidak)
SESUAI
PEDOMAN
(ya/tidak)

You might also like