FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : RANTAU PANJANG KIRI

Kabupaten : ROKAN HILIR Bulan : AGUSTUS
Provinsi : RIAU Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
AMBROXOL 3X1 3 HARI
02/09/2021 SAMSIAH 34 3 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
03/092021 SITI SARIAH 42 4 YA AMOX 500 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

03/09/2021 MAWARNI 32 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
B.COMP 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI
04/09/2021 SITI 22 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI

PARACETAMOL SYR 3X1 3 HARI

04/09/2021 RIDWAN 46 3 TIDAK CTM PULVIS 3 HARI
AMBROXOL
VIT C

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

06/09/2021 MULYADI 32 2 TIDAK AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

07/09/2021 RINA 31 3 TIDAK AMBROXOL 3X1 3 HARI
B. COMP

AMBROXOL 3X1 3 HARI

09/09/2021 RAHAYU 28 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
ANTACIDA 3X1 3 HARI

AMOX 500
PARACETAMOL 3X1 3 HARI
09/09/2021 WATI 31 4 YA AMBROXOL 3X1 3 HARI
B. COMP

AMBROXOL 3X1 3 HARI

ALI PARACETAMOL 3X1 3 HARI
10/09/2021 34 4 TIDAK SALBUTAMOL 3X1 3 HARI
METIL PREDNISOLON 3X1 3X1

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI
11/09/2021 KURNIA 19 3 TIDAK RANITIDIN 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

11/09/2021 ADI 43 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
SALBUTAMOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI
13/09/2021 IDA 43 3 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI
 AMBROXOL 3X1 3 HARI
PARACETAMOL 3X1 3 HARI
14/09/2021 YATI 25 4 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI
CETERIZIN 2X1 5 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
14/09/2021 RIMA 54 3 TIDAK CTM 2X1 5 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

16/08/2021 WULAN 33 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
VIT C 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
17/09/2021 LUSIANA 26 4 YA CTM 3X1 3 HARI
AMOX 500 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

17/09/2021 KIKI 25 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
19/09/2021 LEO 37 2 TIDAK CTM 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
20/08/2021 TINA 15 3 TIDAK CTM 2X1 5 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

21/08/2021 SARI 20 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
CTM 3X1 3 HARI

AMBROXOL SYRUP 3X1 3 HARI

GG PULVIS
21/08/2021 NURLELA 4 5 YA PARACETAMOL 3X1 3 HARI
CTM
B6

23/08/2021 INUR 26 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI

CTM 3X1 3 HARI
AMBROXOL 3X1 3 HARI

24/08/2021 ANI 29 2 TIDAK AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

VIT C 3X1 3 HARI

29/09/2021 KANTAN 54 3 TIDAK AMBROXOL 3X1 3 HARI
PARACETAMOL 3X1 3 HARI

Total Item A= 79 B=4

N : 25 Za 3,16
X1 16%

Petugas, Kepala Puskesmas

Normasari, Amd. Farm dr. Hendri Siswadi

NIP. 19970101 201903 2 001 NIP. 19800722 201412 1 002

Keterangan :
Kolomdiisi
1 dengan : tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2diisi dengan : nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 diisi :dengan inisial nama pasien
diisi
Kolom
dengan
4 umur pasien
: dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi dengan
Kolom
jumlah
5 zat aktif : obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan yaKolom
atau tidak
6 untuk:menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi dengan semua nama Kolom
obat7yang tertulis
: dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
diisiKolom
dengan 8 dosis pemakaian
: yang tercantum pada lembar resep
diisi denganKolom
lama pemakaian
9 : yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
AJumlah item : obat pada semua lembar resep
BJumlah pasien: yang mendapatkan Antibiotik
Rerata item obat perZa lembar resep: pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
% Penggunaan X1 Antibiotik: pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas RANTAU PANJANG KIRI

Kabupaten ROKAN HILIR Bulan : JANUARI
Propinsi RIAU Tahun : 2021

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

02/09/2021 AYU 28 3 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI
AMBROXOL 3X1 3 HARI

NEW ANTIDES 3X1 3 HARI

03/092021 NITA 46 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
AMBROXOL 3X1 3 HARI

DIAFORM
03/09/2021 DIAH 5 4 TIDAK ANTACID PULVIS 3 HARI
B.COMP

NEW ANTIDES 3X1 3 HARI

04/09/2021 KINO 47 2 TIDAK ANTACIDA 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

04/09/2021 HAFIS 44 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
RANITIDIN 2X1 5 HARI

ANTASIDA 3X1 3 HARI

06/09/2021 INA 32 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

B. COMP 2X1 3 HARI

07/09/2021 KIA 45 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
ANTACID 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

09/09/2021 AZIZAH 22 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
OMZ 2X1

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

09/09/2021 ALI 75 4 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
OMZ 2X1 3 HARI
ANTASIDA 3X1 3 HARI

RANITIDIN 3X1 3 HARI

10/09/2021 ITA 45 2 TIDAK NEW ANTIDES 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

11/09/2021 LIA 23 2 TIDAK DOMPERIDON 3X1 3 HARI

11/09/2021
EPI 60 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
B.COMP 2X1 3 HARI
OMZ 2X1 3 HARI

OMZ 2X1 3 HARI

13/09/2021 ANTO 55 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
ANTACID 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

14/09/2021 IZUL 17 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
OMZ 2X1 5 HARI
 COTRIM SYR 2X1 5 HARI
14/09/2021 AYU 1,7 4 YA NEW ANTIDES PULVIS
ANTASIDA 3X1 3 HARI
PARACETAMOL
KONO 67
NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
16/08/2021 PUTRA 32 2 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI

OMZ 2X1 3 HARI

17/09/2021 KIKI 10 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
NEW ANTIDES 3X1 3 HARI

COTRIM 2X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
17/09/2021 YOYON 19 3 YA NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

19/09/2021 LINA 32 2 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI

COTRIM 2X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
20/08/2021 MONA 26 4 YA PARACETAMOL 3X1 3 HARI
B.COMP 2X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

21/08/2021 MANTO 68 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
ANTACID 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

21/08/2021 REZKI 45 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
BICNAT 3X1 3 HARI

23/08/2021 PARACETAMOL 3X1 3 HARI

DESI 44 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
ANTACID 3X1 3 HARI

24/08/2021 NELI 28 2 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

ANTACID 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

29/09/2021 BUNGA 20 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
PARACETAMOL 3X1 3 HARI

Total Item A = 71 B=3

N : 25 Zb 2,84
Y1 12%

Petugas, Kepala Puskesmas,

Normasari, Amd. Farm dr. Hendri Siswadi

NIP. 19970808 208903 2 008 NIP. 19800722 201412 1 002

Keterangan :
Kolom 1 :
Kolom 2 diisi dengan
: nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 diisi
: dengan inisial nama pasien
diisi
Kolomdengan
4 umur
: pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi dengan jumlah zat aktif
Kolomobat
5 yang tercantum
: pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
diisi denganKolom
ya atau
6 tidak: untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
diisi dengan semua nama Kolomobat7 yang tertulis
: dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
diisi
Kolom
dengan
8 dosis: pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi denganKolom
lama 9pemakaian
: yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A Jumlah: item obat pada semua lembar resep
B Jumlah: pasien yang mendapatkan Antibiotik
Rerata item obat Zb per lembar: resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
% Penggunaan
Y1 Antibiotik
: pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2020

Nama Puskesmas : RANTAU PANJANG KIRI

Kabupaten/Kota : ROKAN HILIR
Provinsi : RIAU

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

16% 12% 3,16 2,84 3

Petugas, Kepala Puskesmas,

Normasari, Amd. Farm dr. Hendri Siswadi

NIP. 19970101 201903 2 001 NIP. 19800722 201412 1 002

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
: diisi dari hasil perhitungan %
Penggunaan Antibiotik pada
ISPA Atas dan Batuk-pilek
Kolom 1 (X1) (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)

: diisi dari hasil perhitungan

rerata item obat per lembar
resep pada ISPA Atas dan
Batuk-pilek (common cold)
Kolom 3 (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit