FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Bulan : Januari 2021
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur DiagnosisJumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
1/4/2021 1 An. Nurajila 1 thn ISPA 5 1 0 5 a. Parasetamol sirup 3x1 1
b. Amoxillin 500 mg 2
c. GG. 2
d. CTM 1
e. Dexametasone 0,5 mg 1
3x1 Pulvus 10
1/5/2021 2 Ny. Nursaidah 27 thn ISPA 4 1 0 3 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b. NOZA 3x1 10
c. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
c. GG 3x1 10
1/6/2021 3 By. Yusuf 6 bln ISPA 5 1 0 5 a. Paracetamol sirup 3 x 1/2 1
b. Ambroxl 30 mg 3
c. Vit. C 50 mg 2
d. Dexametasone 0,5 mg 2
e. Amoxillin 500 mg 2
3x1 Pulvus 10
1/7/2021 4 An. Jasiel 1 thn ISPA 4 1 0 4 a. Ambroxol 30 mg 2
b. Vit C 50 mg 2
c. Dexametasone 0,5 mg 2
d. Amoxillin 500 mg 2
3x1 Pulvus 10
1/8/2021 5 Ny. Nursida 27 thn ISPA 2 0 0 2 a. Metil prednisolon 4 mg 3x1 10
b. GG 3x1 10
1/9/2021 6 An. Cicieka 4.8 thn ISPA 4 0 0 4 a. Ambroxol 30 mg 3
b. Cetirixine 3
 c. Salbutamol 2 mg 6
d. Paracetamol 500 mg 3
3x1 Pulvus 10
1/11/1900 8 By. Billi 10 bln ISPA 5 1 0 5 a. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 2
c. Vit. C 50 mg 2
d. Dexametasone 0,5 mg 2
e. Amoxillin 500 mg 2
3x1 Pulvus 10
1/13/2021 9 Tn. Haslan 32 thn ISPA 3 1 0 2 a. Vit. C 50 mg 3x1 10
b. Demacolin 3x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
1/15/2021 10 Nn. Cintia 10 thn ISPA 4 1 0 4 a. Amoxillin sirup 3 x 1/2 1
b. GG 4
c. CTM 3
d. Dexametasone 0.5 mg 3
e. Vit. C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10
1/18/2021 11 An. Serafi 7thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 1
c. Ceririzine 1
d. Paracetamol 500 mg 2
e. Salbutamol 2 mg 3
3x1 Pulvus 10
1/19/2021 12 Ny. Cahyanti 32 thn ISPA 5 1 0 5 a. Ibuprofen 400 mg 3x1 10
b. Amoxillin 500 mg 3x1 10
c. Vit. C 50 mg 2x1 10
d. GG 3x1 10
e. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
1/21/2021 13 By. Safitri 8 bln ISPA 5 1 0 5 a. Cefadroxil sirup 2 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 2
c. Cetirizine 1
d. Salbutamol 2 mg 3
 e. paracetamol 500 mg 2
3x1 Pulvus 10
22/01.2021 14 An. Talitha 1,3 thn ISPA 6 1 0 5 a. Cefadroxil sirup 2 x 1 cth 1
b. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Cetirizine 2
e. Salbutamol 30 mg 5
f. Ambroxol 30 mg 2
3x1 Pulvus 10
1/23/2021 15 By. Hafsila 3 bln ISPA 4 0 0 4 a. GG 2
b. Dexametasone 0,5 mg 1
c. CTM 2
d. Vit. C 50 mg 2
3x1 Pulvus 10
27/01.2021 16 Ny. Fitri 36 thn ISPA 3 0 0 2 a. NOZA 2x1 10
b. GG 3x1 10
c. Vit. C 50 mg 2x1 10
1/28/2021 17 An. Julha 4 thn ISPA 2 0 0 1 a. Ambroxol sirup 3 x 1/2 1
b. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
1/30/2021 18 By. Zafran 10 bln ISPA 5 1 0 5 a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. Cetirixine 2
c. Ambroxol 30mg 2
d. Paracetamol 500 mg 2
e. Salbutamol 2mg 4
Pulvs 3x1 10

TOTAL 1302 71 12 0 66 n = Jumlah pasien (sampel)

RATA-RATA 1302 0 A = Jumlah item obat
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75% B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
TOTAL 0102 A B C D C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n RATA-RATA 0102 E D = Jumlah generik
PERSENTASE 0102 F% G% H% 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
 TOTAL 21 A B C D 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E E = A/n
PERSENTASE 21 F% G% H% F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Bulan : Januari 2021
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
1/5/2021 1 Tn. Rinaldi 22 thn Diare 3 0 0 2 a. New diatab 3x1 10
c. Ranitidine 150 mg 3x1 10
d. Vit B complex 2x1 10
1/15/2021 2 An. Srifais 1 thn Diare 3 1 0 3 a. Zink Dispesible 1x1 10
b. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
c. Vit B complex 2x1 10

TOTAL 1302 6 1 0 5 n = Jumlah pasien (sampel)

RATA-RATA 1302 0 A = Jumlah item obat
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75% B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
TOTAL 0102 A B C D C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n RATA-RATA 0102 E D = Jumlah generik
PERSENTASE 0102 F% G% H% 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
TOTAL 21 A B C D 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E E = A/n
PERSENTASE 21 F% G% H% F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik