FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur DiagnosisJumlah R/ Generik
1/0 1/0
4/1/2020 1 Tn. Muhammad 46 thn ISPA 4 1 0 4

4/2/2020 2 An. Lisa 8 thn ISPA 5 0 0 5

4/3/2020 3 An. Mawar 12 thn ISPA 2 0 0 1

4/4/2020 4 Ng. Syarif 24 thn ISPA 3 1 0 3

4/6/2020 5 By. Serafian 7 bln ISPA 5 0 0 5

4/7/2020 6 Ng. Rahmat 22 thn ISPA 2 0 0 2

4/8/2020 7 An. Natsya 1,10 thn ISPA 4 0 0 4

4/9/2020 8 An. Irani 3,10 thn ISPA 4 0 0 4

4/11/2020 9 Ny. Ariyani 31 thn ISPA 3 1 0 3

4/13/2020 10 An. M Noval 1 thn ISPA 5 1 0 5

4/14/2020 11 Tn. Atman 25 thn ISPA 3 0 0 2

4/15/2020 12 Ny. Fadila 33 thn ISPA 4 0 0 4

4/16/2020 13 An. Nurhalizah 4,2 thn ISPA 5 0 0 5

4/17/2020 14 Ny. Daliyati 28 thn ISPA 3 0 0 2

4/20/2020 15 An. Desista 10 thn ISPA 5 1 0 5

4/21/2020 16 An. Alinayah 3 thn ISPA 4 0 0 4

4/23/2020 17 An. Aisyah 7 bln ISPA 3 0 0 3

4/25/2020 17 An. Khumairoh 10 thn ISPA 4 1 0 4

3/21/2020 18 Ny. Asmita 24 thn ISPA 3 0 0 2

3/23/2020 19 An. Nasrullah 4 thn ISPA 5 0 0 4

3/24/2020 20 Nn. Rahmawati 18 thn ISPA 3 0 0 2

3/26/2020 22 An. Afen 9 thn ISPA 4 1 0 4

3/27/2020 23 An. Khadijah 1,4 thn ISPA 5 1 0 5

3/28/2020 24 Ny. Sry Astutui 37 thn ISPA 3 0 0 2

3/30/2020 25 An. Salman 9 thn ISPA 4 1 0 4

3/31/2020 26 An. Mutiara 1,.11 thn ISPA 5 1 0 5

TOTAL 1302 0 0 0 0
RATA-RATA 1302 0
PERSENTASE 1302 0.07% 0% 0.97%
TOTAL 0102 A B C D
RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
NDIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Amoxillin 500 mg 3x1 10
b. Ambroxol 30 mg 3x1 10
c. Vitamin C 250 mg 1x1 10
d. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
a. Vitamin C 50 mg 2x1 5
b. Ambroxol 30 mg 3
c. Cetirizine 3
d. Salbutamol 2 mg 6
e. Paracetamol 500 mg 4
3x1 Pulvus 10
a. Vitamin C 250 mg 1x1 10
b. Demacolin 3x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3x1 10
b. Vit. B compleks 2x1 10
c. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
a. Paracetamol sirup 3 x 1/2 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 1
c. Cetirizine 1
d. Salbutamol 2 mg 2
e. Vitamin c 50 mg 1
3x1 Pulvus 10
a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. Vitamoin C 250 mg 2x1 10
a. Ambroxol 30 mg 2
b. Cetirizine 2
c. Salbutamol 2 mg 5
d. Paracetamol 500 mg 3
3 x 1 Pulvus 10
a. Ambroxol 30 mg 3
b. Cetirizine 2
c. Salbutamol 2 mg 6
d. Paracetamol 500 mg 4
3 x 1 Pulvus 10
a. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 12/31/1899
b. Vitamin C 250 mg 1x1 5
c. Cefixime 100 mg 2x1 10
a. CTM 4 mg 2
b. Prednisone 3
c. Paracetamol 500 mg 1
d. Vitamin C 50 mg 2
e. Amoxillin sirup 2 x 1 cth 1
campur dalam sirup
a. Demacolin 3x1 10
b. Asam mefenamat 3x1 10
c. Ambroxol 30 mg 3x1 10
a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. Demacolin 3x1 10
c. Vitamin C 250 mg 2x1 10
d. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
a. Vitamin C 50 mg 1x1 5
b. Paracetamol 500 mg 4
c. Cetirizine 2
d. Salbutamol 2 mg 6
e. Ambroxol 30 mg 3
3 x 1 Pulvus 10
a. Demacolin 3x1 10
b. Ambroxol 30 mg 3x1 10
c. Vitamin C 250 mg 1x1 10
a. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 1
b. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
c. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
d. Vitamin C 50 mg 1x1 5
e. Amoxillin 500 mg 3 x 1/2 5
a. Vitamin C 50 mg 4
b. Cetirizine 2
c. Salbutamol 2 mg 5
d. Ambroxol 30 mg 4
3 x 1 Pulvus 10
a. Ambroxol 30 mg 1
b. Cetirizine 1
c. Salbutamol 2 mg 3
3 x 1 Pulvus 10
a. Amoxillin 250 mg 3x1 10
b. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
d. Vitamin B compleks 2x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3x1 10
b. CTM 4 mg 3x1 10
c. Cavipleks 1x1 10
a. Cavipleks sirup 1 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 3
c. Cetirizine 2
d. Salbutamol 2 mg 6
e. Paracetamol 500 mg 3
Pulv 3 x 1 10
a. Demacolin 3x1 10
b. GG 3x1 10
c. Vitamin C 250 mg 1x1 10
a. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 1
b. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
e. Amoxillin 500 mg 3 x 1/2 10
a. CTM 4 mg 2
b. Prednisone 3
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Vitamin C 50 mg 2
e. Amoxillin sirup 2 x 1 cth 1
campur dalam sirup
a. Demacolin 3x1 10
b. Vitamin C 250 mg 1x1 10
c. Ambroxol 30 mg 3x1 10
a. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 1
b. CTM 4 mg 3 x 1/2 10
c. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
d. Amoxillin 500 mg 3 x 1/2 10
a. Cefadroxyl sirup 2 x 1/2 cth 1
b. Cetirizine 2
c. Ambroxol 30 mg 1
d. Salbutamol 2 mg 3
e. Paracetamol 500 mg 2
Pulv 3 x 1 10

n = Jumlah pasien (sampel)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik
1/0 1/0

4/1/2020 1 Ny. Serly 60 thn Diare 3 1 0 3

4/2/2020 2 An. Fajri 2 thn Diare 2 1 0 2

4/4/2020 3 An. Alfarabi 4 thn Diare 3 1 0 3

4/21/2020 4 An. Aziz 2 thn Diare 3 1 0 3

23/0-4/2020 5 An. Fadil 9 thn Diare 5 1 0 5

TOTAL 1302 44 6 0 43
RATA-RATA 1302 2.5
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75%
TOTAL 0102 A B C D
n RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
n RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
DIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Metronidazole 500 mg 2x1 10
b. Tablet tambah darah 1x1 10
c. Vitamin C 50 mg 2x1 10
a. Zink dispesible 1x1 10
b. Garam oralit 1x1 6
a. Cotrymoxazole sirup 2 x 1 cth 1
b. Domperidone sirup 2 x 1 cth 1
c. Zink sirup 2 x 1 cth 1
a. Domperidone sirup 3 x 1/2 cth a.c 1
b. Zink dispesible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Garam Oralit 1x1 Tiap habis BAB 6
a. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
b. Ranitidine 150 mg 2 x 1/2 5
c. Zink dispesible 1x1 10
d. Antasida sirup 3 x 1 cth a.c 1
e. Domperidone sirup 3 x 1 cth a.c 1

n = Jumlah pasien (sampel)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia