FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Bulan : Maret 2021
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur DiagnosisJumlah R/ Generik
1/0 1/0
3/1/2021 1 An. Akila 3 thn ISPA 5 0 0 5

3/2/2021 2 Ng. Jamsil 25 thn ISPA 3 1 0 2

3/3/2021 3 Tn. Hamid 90 thn ISPA 4 0 0 4

3/4/2021 4 An. Kristian 1,9 thn ISPA 6 1 0 6

3/5/2021 5 Tn. Zulkarnain 30 thn ISPA 4 0 0 3

3/6/2021 6 An. Keisya 8 thn ISPA 4 0 0 4

3/9/2021 8 Ny. Faujia 26 thn ISPA 2 0 0 2

3/10/2021 9 An. Afen 9 thn ISPA 3 0 0 2

3/12/2021 10 Ng. Efan 17 thn ISPA 3 1 0 3

3/13/2021 11 An. Alfatih 1,3 thn ISPA 4 0 0 4

3/15/2021 12 By. Fermanda 7 bln ISPA 5 1 0 5

3/16/2021 13 By. Masyifar 7 bln ISPA 5 1 0 5

3/17/2021 14 An. Aisya 4.8 thn ISPA 4 0 0 4

3/18/2021 15 Tn. Rusdi 3 thn ISPA 3 0 0 3

3/19/2021 16 By. Asyifa 7 bln ISPA 4 0 0 4

3/20/2021 17 An. Ilham 1,2 thn ISPA 4 0 0 4

3/23/2021 18 Tn. Rusdi 35 thn ISPA 4 0 0 4

3/24/2021 19 An. Ilham 3 thn ISPA 4 0 0 4

3/26/2021 20 An. Rambo 2 thn ISPA 5 0 0 5

3/27/2021 21 An. Hamid 8 bln ISPA 3 0 0 3

TOTAL 1302 79 5 0 76
RATA-RATA 1302 0
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75%
TOTAL 0102 A B C D
n RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
n RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
KATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Ambroxol 30 mg 4
b. CTM 4
c. Dexametasone 0.5 mg 3
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vit. C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10
a. Paracetamol 500 mg 3x1 10
b. NOZA 3x1 10
c. Amoxillin 500 mg 3x1 10
a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. CTM 3x1 10
c. Vit C 250 mg 3x1 10
d. Vit. B complex 2x1 10
a. Cefixime sirup 2 x 1 cth 1
b. Caviplex sirup 2 x 1 cth 1
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Ambroxol 30 mg 2
e. CTM 2
f. Methil prednisolon 4 mg2 2
3x1 Pulvus 10
a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. CTM 3x1 10
c. Noza 3x1 10
d. Vit. C 250 mg 1x1 10
a. Ambroxol 30 mg 2
b. CTM 4
c. Vit. C 50 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
3x1 Pulvus 10
a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. Livron 1x1 10
a. Paramex 2x1 10
b. Vit. B complex 2x1 10
c. Cetirizine 3x1 10
a. Demacolin 3x1 10
b. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
c. Livron B plex 1x1 10
a. Ambroxol 30 mg 2
b. CTM 2
c. Vit. C 50 mg 2
d. Paracetamol 500 mg 2
3x1 Pulvus 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 2
c. Paracetamol 500 mg 2
d. CTM 2
e. Vit. C 50 mg 2
3x1 Pulvus 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1/2 1
b. Ambroxol 30 mg 2
c. CTM 2
d. Dexametasone 0,5 mg 2
e. Vit. C 50 mg 2
3x1 Pulvus 10
a. Paracetamol 500 mg 3
b. CTM 3
c. Vit. C 50 mg 3
d. GG 3
e. Curcuma 3
3x1 Pulvus 10
a. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
b. Ambroxol 30 mg 3x1 10
c. Erytromicin 500 mg 3x1 10
a. Cetirizine sirup 2 x 1/2 1
b. GG 2
c. Dexametasone 0.5 mg 2
d. Vit. C 50 mg 2
3x1 Pulvus 10
a. Paracetamol 500 mg 2
b. Ambroxol 30 mg 2
c. CTM 2
d. Vit. C 50 mg 2
3x1 Pulvus 10
a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. Salbutamol 2 mg 3x1 10
c. Methil prednisolon 4 mg 3x1 10
d. Livron B plex 1x1 10
a. Paracetamol 500 mg 3
b. GG 5
c. CTM 3
d. Vit. C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10
a. Paracetamol sirup 3x1 1
b. Ambroxol 30 mg 2
c. Dexametasone 0.5 mg 2
d. CTM 2
e. Vit. C 50 mg 2
3x1 Pulvus 10
a. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
b. Cetirizine sirup 1 x 1 cth 1
c. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
n = Jumlah pasien (sampel)
A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Bulan : Maret 2021
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik
1/0 1/0

3/12/2021 1 Ny. Nursida 27 thn Diare 3 1 0 3

3/15/2021 2 By. Rahmat 7 bln Diare 3 1 0 3

3/27/2021 3 An. Alif 2 thn Diare 2 1 0 2

TOTAL 1302 8 3 0 8
RATA-RATA 1302 0
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75%
TOTAL 0102 A B C D
n RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
n RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
DIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Metronidazole 2x1 5
b. Loratadine 2x1 5
c. Livron B plex 2x1 5
a. Zink sirup 1 x 1 habiskan 1
b. Cotrimoxazole 2 x 1/2 10
c. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
a. Zink Drops 1 x 1 cth 1
b. Cotrimoxazole sirup 2 x 1 cth 1

n = Jumlah pasien (sampel)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik