FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara

Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
1/3/2017 1 An. Febrian 11 Bln ISPA 7 1 0 5 a. Cefadroxil syr 3 x 1/2 Cth 1
b. GG 4
c. Bromheksin 2
d. Paracetamol 500 mg m.f.Pulv.No.X 4
e. Loratadin 3 x 1 Bks 3
f. Dexametazone 0,5 mg 5
g.Biolisin Syr 1 x 1 cth 1
1/4/2017 2 An. Irisaldi 9 Thn ISPA 4 1 0 3 a. Cefadroxil syr 3 x 1 cth 1
b. Ambroxol 3 x 1/2 10
c. Demacolin 3 x 1/2 10
d. Dexametazone 0,5 mg 3 x 1/2 10
1/6/2017 3 Nn. Maya 25 Thn ISPA 4 1 0 3 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b. Bromheksin 3x1 10
c. Dexametazone 0,5 mg 3x1 10
d. Vit B'Complex 2x1 10
1/7/2017 4 Ny. Sani 50 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Cefixim 500 mg 3x1 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. Ambroxol 30 mg 3x1 10
d. GG 3x1 10
1/8/2017 5 By. Nadira 3 Bln ISPA 4 1 0 3 a. Amoxicillin Syr 3 x 1/2 Cth 1
b. GG Tab m.f.Pulv.No.X 2
c. Vitamin C 3 x 1 Bks 3
d. Paracetamol Drop's 3 x 08 cc 1
1/9/2017 6 An. Siti 2 Thn ISPA 7 1 0 6 a. Amoxicillin Syr 3 x 1/2 Cth 1
b. GG Tab 3
c. Ambroxol 30 mg m.f.Pulv.No.X 2
d. Dexametazone 0,5 mg 3 x 1 Bks 3
e. Loratadin 2
f. Vitamin C 5
g.Biolisin Syr 1 x 1 cth 1
1/10/2017 7 Ny. Almince 36 Thn ISPA 4 1 0 2 a.Cefixim 500 mg 3x1 10
b. Demacolin 3x1 10
c. Bromheksin 3x1 10
d. Piroxicam 3x1 10
1/11/2017 8 An. Fatin 3 Thn ISPA 6 1 0 6 a.Cefadroxil Syr 2 x 1 Cth 1
b. Paracetamol 500 mg 6
c. Ambroxol 30 mg 5
d. GG Tab m.f.Pulv.No.X 5
e. Dexametazone 0,5 mg 3 x 1 Bks 5
f. Vitamin B'Complex 7
1/12/2017 9 Ny. Elsi 47 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b.Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. Dexametazone 0,5 mg 3x1 10
d. Vit B'Complex 2x1 10
e. Bromheksin 3x1 10
1/13/2017 10 Ng. Dedi 18 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Cefixim 500 mg 3x1 10
b. Ambroxol 30 mg 3x1 10
c. GG Tab 3x1 10
d. Pehavral 1x1 10
1/14/2017 11 An. Farhan 3 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Cefadroxil syr 2 x 1 Cth 1
b. Paracetamol 500 mg 4
c. GG Tab 5
d. Ambroxol 30 mg m.f.Pulv.No.X 3
e. Dexametazone 0,5 mg 3 x 1 Bks 5
 f. Vitamin C 7

1/16/2017 12 Ny. Hajar 38 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10

b. Ambroxol 30 mg 3x1 10
c. Dexametazone 0,5 mg 3x1 10
d. GG Tab 3x1 10
e. Pehavral 1x1 10
1/17/2017 13 An. Thanti 12 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b. Ambroxol 30 mg 3x1 10
c. GG Tab 3x1 10
d. Dexametazone 0,5 mg 3x1 10
e. Paracetamol 500 mg 3x1 10
1/18/2017 14 Ny. Laura 33 Thn ISPA 4 1 0 3 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b. Bromheksin 3x1 10
c. Methilprednizolon 3x1 10
d. Natriun diklofenak 3x1 10
1/19/2017 15 An. Muhaikal 12 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. Dexametazone 0,5 mg 3x1 10
d. Bromheksin 3x1 10
e. Vitamin B'Complex 2x1 10
1/20/2017 16 An. Yusrin 2 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin Syr 3 x 1 cth 1
b. GG Tab 4
c. Dexametazone 0,5 mg m.f.Pulv.No.X 3
d. Vit B'Complex 3 x 1 Bks 4
e. Vitamin C 3
1/21/2017 17 Tn. Irwan 43 Thn ISPA 4 0 0 4 a. GG Tab 3x1 10
b. Dexametazone 0,5 mg 3x1 10
c. Ambroxol 30 mg 3x1 10
d. Vitamin C 1x1 10
1/23/2017 18 An. Jafria 2,6 Thn ISPA 6 1 0 5 a. Cefadroxil syr 2 x 1 Cth 1
b. Demacolin 4
c. Dexametazone 0,5 mg m.f.Pulv.No.X 3
d. GG Tab 3 x 1 Bks 3
e. Ambroxol 30 mg 3
f. Vitamin C 5
1/24/2017 19 An. Samsul 5 Thn ISPA 6 1 0 5 a. Cefadroxil syr 2x1C 1
b. Paracetamol 500 mg 7
c. Dexametazone 0,5 mg 6
d. GG Tab m.f.Pulv.No.X 5
e. Bromheksin 3 x 1 Bks 3
f. Vitamin B'Complex 8
1/25/2017 20 Tn. Bobote 51 Thn ISPA 3 1 0 2 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b. Bromheksin 3x1 10
c. Antasid tab 3 x 1 ac 10
1/26/2017 21 An. Nafa 4 Thn ISPA 7 1 0 7 a. Amoxicillin Syr 3x1C 1
b. Paracetamol 500 mg 5
c. Methilprednizolon 4
d. Ctm 4 mg 5
e. GG Tab m.f.Pulv.No.X 5
f. Ambroxol 30 mg 3 x 1 Bks 5
g. Vitamin C 7
1/27/2017 22 Tn. Ridwan 43 Thn ISPA 5 1 0 3 a. Cefadroxol 500 mg 2x1 10
b. Ambroxol 30 mg 3x1 10
c. Dexametazone 0,5 mg 3x1 10
d. Demacolin 3x1 10
e. Pehavral 1x1 10
1/30/2017 23 Tn. Darwin 48 Thn ISPA 4 1 0 3 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b. Demacolin 3x1 10
 c. Ambroxol 30 mg 3x1 10
d. Vitamin B'Complex 2x1 10

1/31/2017 24 Tn. Markus 47 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Cefixim 500 mg 3x1 10

b. Ambroxol 30 mg 3x1 10
c. Paracetamo 500 mg 3x1 10
d. Loratadin 3x1 10
e. Vitamin B'Complex 2x1 10
24 TOTAL 1302 120 23 0 101
RATA-RATA 1302 9.2 n = Jumlah pasien (sampel)
PERSENTASE 1302 0.90% 0% 8.40% A = Jumlah item obat
TOTAL 0102 A B C D B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
n RATA-RATA 0102 E C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
PERSENTASE 0102 F% G% H% D = Jumlah generik
TOTAL 21 A B C D 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
PERSENTASE 21 F% G% H% E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
1/3/2017 1 An. Bitar 2 Thn DIARE 4 1 0 4 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1/2 cth 1
b. Paracetamol 500 mg m.f.pulv.No.X 5
c. Loratadin 3 x 1 Bks 3
d. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
1/5/2017 2 By. Hakis 11 Bln DIARE 3 1 0 3 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1/2 cth 1
b. Zink Dispersible 1 x 1/2 5
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
1/6/2017 3 An. Khan Akar 1,3 Thn DIARE AKUT 3 1 0 3 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1/2 cth 1
b. Zink Dispersible 1x1 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
1/7/2017 4 An. M Afis 2,1 Thn DIARE AKUT 5 1 0 5 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1 cth 1
b. Zink Dispersible 1 x 1, dihabiskan 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d.Paracetamol 500 mg m.f.pulv.No.X 4
e. Papaverin 3 x 1 Bks 3
1/10/2017 5 An. Fitriani 1,2 Thn GEA 3 1 0 3 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1/2 cth 1
b. Zink Dispersible 1x1 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
1/11/2017 6 Tn.Gusti 40 Thn GEA 4 1 0 4 a. Metronidazole 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b.Loperamid Pagi 2, siang 1 4
c. Zink Dispersible 1 x 1, dihabiskan 10
d. Papaverin 3x1 10
1/12/2017 7 An. Ajijah 1,4 Thn DIARE AKUT 4 1 0 3 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1 cth 1
b. Zink Dispersible 1x1 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
 d. Paracetamol Drops 3 x 08 CC 1

1/14/2017 8 An. Kristi 4 Thn GEA 5 1 0 4 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1 cth 1

b. Zink Dispersible 1x1 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d. Domperidon 3 x 1/2 ac 5
1/20/2017 9 By. Nurlisa 3 Bln DIARE 2 0 0 2 a. Zink Dispersible 1 x 1/2 5
b. Oralit 1/2 Bks Tiap BAB 6
1/23/2017 10 An. Ablafa 11 Thn GEA 5 1 0 5 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1 cth 1
b. Zink Dispersible 1x1 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d. Papaverin 3x1 10
e. Domperidon 3 x 1 ac 10
1/25/2017 11 By. M Diki 3 Bln DIARE AKUT 4 1 0 3 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1/2 cth 1
b. Zink Dispersible 1 x 1/2 5
c. Oralit 1/2 Bks Tiap BAB 6
d. Paracetamol Drops 3 x 05 CC 1
1/27/2017 12 By. Kirana 1 Thn DIARE 3 1 0 3 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1 cth 1
b. Zink Dispersible 1x1 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
1/30/2017 13 Ny. Nini 45 Thn DIARE AKUT 4 1 0 3 a. Cotrimoxazole 480mg 2x1 10
b. Papaverin 3x1 10
c. Zink Dispersible 1x1 10
d. New Diatabs 3x1 10
1/31/2017 14 An. Karel 2,10 Thn GEA 5 1 0 5 a. Cotrimoxazol Suspensi 2 x 1 cth 1
b. Zink Dispersible 1x1 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
e. Domperidon 3 x 1/2 ac 5
14 TOTAL 1302 54 13 0 50
RATA-RATA 1302 3.8 n = Jumlah pasien (sampel)
PERSENTASE 1302 0.90% 0% 0.92% A = Jumlah item obat
TOTAL 0102 A B C D B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
n RATA-RATA 0102 E C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
PERSENTASE 0102 F% G% H% D = Jumlah generik

TOTAL 21 A B C D 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi

n RATA-RATA 21 E 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
PERSENTASE 21 F% G% H% E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara

Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
1/5/2017 1 Ny. Salmiyati 27 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Antalgin 500 mg 3x1 10
b. Fe 1x1 10
c. Vitamin B'Complex 2x1 10
1/7/2017 2 Ny. Erna 41 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Meloxicam 3x1 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. Vitamin B'Complex 2x1 10
1/10/2017 3 Tn. Hi Lau 57 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Piroxocam 3x1 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c.Calsium Laktat 1x1 10
1/12/2017 4 Tn.Risal 47 thn MYALGIA 6 0 0 6 a. Piroxocam 3x1 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. Vitamin B'Complex 2x1 10
d. Calsium Laktat 1x1 10
e. Vitamin b12 2x1 10
f. Antasid tab 3 x 1 ac 10
1/14/2017 5 Tn. Yusuf 70 Thn MYALGIA 4 0 0 4 a. Antalgin 500 mg 3x1 10
b. Alprazolam 1 x 1 malam 2
c. Vitamin B'Complex 2x1 10
d. Calsium Laktat 1x1 10
1/16/2017 6 Tn. Imam 47 Thn MYALGIA 4 0 0 4 a. Piroxocam 3x1 10
b. Diazepam 1 x 1 malam 5
c. Vitamin B'Complex 2x1 10
d. Antasida doen 3 x 1 ac 10
1/18/2017 7 Tn. Hengki 26 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Natrium Diklofenak 3x1 10
 b. Vitamin B'Comlex 2x1 10

c. Calsium Laktat 1x1 10

1/21/2017 8 Ny. Marini 30 Thn MYALGIA 1 0 0 1 a. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
1/25/2017 9 Ny. Engge 49 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Antalgin 500 mg 3x1 10
b. Vitamin B'Comlex 2x1 10
1/27/2017 10 Ny. Rusti 37 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Antalgin 500 mg 3x1 10
b. Dexametazone 0,5 mg 3x1 10
c. Vitamin B'Complex 2x1 10
10 TOTAL 1302 32 0 0 32
RATA-RATA 1302 3.2 n = Jumlah pasien (sampel)
PERSENTASE 1302 0.00% 0% 1.00% A = Jumlah item obat
TOTAL 0102 A B C D B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
n RATA-RATA 0102 E C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
PERSENTASE 0102 F% G% H% D = Jumlah generik
TOTAL 21 A B C D 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
PERSENTASE 21 F% G% H% E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia