FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : SUO-SUO
Kabupaten : TEBO Bulan : JANUARI 2021
Provinsi JAMBI Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Dosis

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Lama Pemakaian (hari)
Item Obat Ya/Tidak Obat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

ROY 32 tahun 4 ya a. Prednison 3x1 3 hari 1
b. Ciprofloxacin tab 2x1 5 hari 2
1/5/2021 1
c. Ctm 2x1 5 hari 3
d. laserin syrup 3x1 3 hari 4
1/7/2021 m.reza 34 tahun 4 ya a. paracetamol tab 3x1 3 hari 5
b. Prednison 3x1 3 hari 6
2
c. Ciprofloxacin tab 2x1 5 hari 7
d. Laserin syrup 3x1 5 hari 8
1/8/2021 azikra 6 tahun 3 ya a. Paracetamol syr 3x1 3 hari 9
3 b. Amoxicillin syr 2x1 4 hari 10
c. laserin syr 3x1 3 hari 11
1/11/2021 masud 32 tahun 4 ya a. Laserin syr 3x1 3 hari 12
b. Prednison 3x1 3 hari 13
4 c. Paracetamol tab 3x1 3 hari 14
d. Laserin syr 3x1 3 hari 15
e. Amoxicillin tab 3x1 5 hari 16
1/13/2021 rapip 2 tahun 3 tidak a. laserin syr 3x1 3 hari 17
5 b. Pct syr 3x1 3 hari 18
c. Ctm 3x1 3 hari 19
1/14/2021 rukiah 30 tahun 4 ya a. Laserin syr 3x1 3 hari 20
b. Prednison 3x1 5 hari 21
6
c. Paracetamol tab 3x1 3 hari 22
d. Ciprofloxacin tab 2x1 5 hari 23
1/15/2021 7 zafran 1 tahun 4 tidak a. Laserin syr 2x1/2 cth 3 hari 24
b. Pct syr 3x1 3 hari 25
c. Ctm 3x1 3 hari 26
d. Prednison tab 3x1 3 hari 27
1/19/2021 dina 2 tahun 4 tidak a. laserin syrup 3x1 3 hari 28
b. Pct syr 2x1 3 hari 29
8
c. Ctm 2x1 3 hari 30
d. Vitamin c 3x1 3 hari 31
1/20/2021 yunesma 4 tahun 4 ya a. laserin syr 3x1 3 hari 32
b. Dexamethason tab 3x1 3 hari 33
9
c. Ciprofloxacin tab 2x1 5 hari 34
d. Paracetamol tab 3x1 3 hari 35
10 bilqis 2 tahun 4 tidak a. Pct syr 3x1 3 hari 36
b. Prednison 3x1 3 hari 37
c. Ctm 3x1 3 hari 38
d. Laserin syr 3x1 3 hari 39
ulillah 17 tahun 4 tidak a. laserin syr 3x1 3 hari 40
11
b. ctm 3x1 3 hari 41
1/21/2021
c. Paracetamol tab 3x1 3 hari 42
d. Dexamethason tab 2x1 3 hari 43
12 areta 1,3 tahun 4 tidak a. pct syr 3x1 3 hari 44
b. Prednison 3x1 3 hari 45
1/23/2021
c. Ctm 3x1 3 hari 46
d. ctm 3x1 3 hari 47
1/26/2021 14 murni 46 tahun 4 tidak a. Paracetamol tab 3x1 3 hari 48
b. Dexamethason tab 3x1 3 hari 49
c. laserin syr 3x1 3 hari 50
d. Ctm 3x1 3 hari 51
1/30/2021 15 parzan 8 tahun 4 tidak a. Vitamin c 3x1 3 hari 52
b. ctm 3x1 3 hari 53
c. dexamethason tab 3x1 3 hari 54
d. Laserin syr 3x1 3 hari 55

Total Item A B
N : Za A/N 3.67
X1 40 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Thesa Silvia, A.Md.Far Eldawati, Am.Keb

NIP. 19970612 201903 2 003 NIP. 19751219 200604 2 007
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas SUO-SUO
Kabupaten TEBO Bulan : JANUARI
Propinsi JAMBI Tahun : 2021

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Total Item A B
N : Zb A/N 0
Y1 0 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Thesa Silvia, A.Md.Far Eldawati, Am.Keb

NIP. 19970612 201903 2 003 NIP. 19751219 200604 2 007
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS SUO-SUO
BULAN JANUARI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : SUO-SUO

Kabupaten/Kota : TEBO
Provinsi : JAMBI

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

40 0.00 3.67 1 2.335

Petugas, Kepala Puskesmas

Thesa Silvia, A.Md.Far Eldawati, Am.Keb

NIP. 19970612 201903 2 003 NIP. 19751219 200604 2 007
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS SUO-SUO
DINAS KESEHATAN KAB TEBO TAHUN 2020

Kabupaten :TEBO
Provinsi : JAMBI

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1 SUO-SUO
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS SUO-SUO

TAN KAB TEBO TAHUN 2020

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1

Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAMBI TAHUN 2020

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

N PROVINSI JAMBI TAHUN 2020

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2