FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Pinolosian Bulan : Maret

Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Amox 3 x 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
27/2/2017 1 Azhar S. 8 3 Ya
c. Ambroxol 3 x 1/2 3

a. Amox Syr 3 x 1/2 3

b. PCT Drops 3 x 0,6 3
27/2/2017 2 Adiva M. 7 bln 6 Ya
c. 2 CTM, 2 GG, 2 B1, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3

b. PCT Syr 3x1 3
27/2/2017 3 M. Alfa 2 thn 7 bln 6 Ya
c. 4 CTM, 3 Ambroxol, 3 Vit. C 3x1 3
3 Vit. B1 pulv no. IX
a. 2 GG, 3 Dexa, 4 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
28/2/2017 4 Yahya Arsad 2 3 Ya

a. Amox Syr 2x1 5

b. PCT Syr 3x1 3
28/2/2017 5 Yola Anatasya 1 6 Ya
c. 2 GG, 2 CTM, 2 Dexa, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. Ambroxol 3x1 3
b. CTM 3x1 3
1/3/2017 6 Rahmat Mokoagow 30 3 Ya
c. PCT 3x1 3

a. PCT 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
1/3/2017 7 Riandi Busra 23 3 Ya
c. Amox 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
1/3/2017 8 Ardan Asiking 2 4 Ya
c. 3 Ambroxol, 2 CTM pulv no. IX 3x1 3

a. 1/2 Ambroxol, 1/2 GG, 1 Dexa 3x1 3

pulv no. IX
2/3/2017 9 Muh. Zahfran 1 bln 3 Tidak

a. Ambroxol 3x1 3
b. CTM 3x1 3
2/3/2017 10 Yulmi Asnawi 23 3 Ya
c. PCT 3x1 3

a. Tilomix 3x1 3
b. GG 3x1 3
3/3/2017 11 Taty Paputungan 30 2 Tidak

a. Dexa 3x1 3
b. CTM 3x1 3
3/3/2017 12 Abdul H. 67 3 Tidak
c. Ambroxol 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
4/3/2017 13 Hilkan pap. 1 thn 6 bln 5 Ya
c. 2 Ambroxol, 2 CTM, 2 Dexa pulv no. IX 3x1 3
3x1 3
a. 4 Ambroxol, 3 CTM, 3 Dexa pulv no. IX 3x1 3
b. Cotri Syr 2x1 5
4/3/2017 14 Agustian Pap. 5 5 Ya
c. PCT 3 x 1/2 3

a. Tilomix 3x1 3
b. PCT 3x1 3
6/3/2017 15 Muhmad Amin 38 3 Tidak
c. Loratadin 1x1 10

a. 3 Ambroxolo, 3 CTM, 2 Dexa 3x1 3

3 Vit. C
6/3/2017 16 Aura Ibrahim 2 4 Tidak

a. 2 Ambroxol, 2 CTM pulv no, IX 3x1 3

b. PCT Syr 3 x 1/2 3
6/3/2017 17 Afia M. 1 3 Tidka
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. PCT drops 3 x 1/2 3
b. 1 CTM, 1 1/2 GG, 1 Dexa pulv no. IX 3x1 3
7/3/2017 18 Alvin Moha 3 bln 4 Tidak

a. Vit. B6 3x1 3
b. Amox 3x1 3
7/3/2017 19 Meidina 42 3 Ya
c. GG 3x1 3

a. Cefad 2x1 5
b. GG 3x1 3
7/3/2017 20 Ajnan paputungan 54 3 Ya
c. CTM 3x1 3

a. Amox 3x1 3
b. As. Mefenamat 3x1 3
8/3/2017 21 Urip Simbaya 39 2 Ya

a. Ambroxol 3 x 1/2 3
b. Amox 3 x 1/2 3
8/3/2017 22 Azhar Simbayan 8 3 Ya
c. PCT 3 x 1/2 3

a. Cefad 2x1 5
b. PCT 3x1 3
8/3/2017 23 Siska paputungan 20 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. CTM 3x1 3
a. Ambroxol Syr 3x1 3
b. Eritromicin Syr 3x1 3
10/3/2017 24 Meidina Liputo 3 thn 8 bln 5 Ya
c. 4 CTM, 3 Vit. B1, 3 Domperidon 3x1 3
pulv no. IX
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Drops 3 x 0,6 3
10/3/2017 25 fajriansyah 7 5 Ya
c. 2 CTM, 1 Ambroxol, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. Amox 3 x 1/2 3
b. CTM 3 x 1/2 3
10/3/2017 26 Erik Tompunu 7 4 Ya
c. Ambroxol 3 x 1/2 3
d. PCT 3 x 1/2 3
a. amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
11/3/2017 27 Alfatan Pap. 3 thn 4 bln 5 Ya
c. 3 CTM, 3 GG, 3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. GG 3 x 1/2 3
b. CTM 3 x 1/2 3
11/3/2017 28 Afdal Pap. 8 3 Ya
c. Vit. C 2x1 5

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
11/3/2017 29 Prisilia 4 5 Ya
c. 4 CTM, 3 Ambroxol, 3 Dexa 3x1 3
pulv no IX
a. PCT Syr 3x1 3
b. 3 CTM, 3 GG, 2 Vit. B1, 2 Vit. B6 3x1 3
11/3/2017 30 Ichan Ente 1 thn 1 bln 5 Tidak
pul vno. IX

a. 1/2 Ambroxol, 1/2 GG, 1 CTM

1 Dexa, 1 Vit. B1 pulv no. IX 3x1 3
13/3/2017 31 Moh. Zhahfian 1 bln 2 minggu 6 Ya
b. Amox Syr 3x1 3

a. Amox 3 x 1/2 5
b. PCT 3 x 1/2 3
13/3/2017 32 Alika Matara 6 4 Ya
c. GG 3 x 1/2 3
d. CTM 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3 x 1 1 /2 3
b. PCT Syr 3x1 3
13/3/2017 33 Ayse Qiera 1 thn 9 bln 5 Ya
c. 4 CTM, 3 Vit. C, 3 Vit. B1 pulv no. IX 3x1 3

a. Cefad 2x1 5
b. OBH Syr 3x1 3
13/3/2017 34 RonalN. 23 2 Ya

a. Cotri 480 2 x 1/4 3

b. PCT Syr 3x1 3
14/3/2017 35 Alfatan Pap. 3 4 Ya
c. 3 Ambroxol, 2 CTM pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
14/3/2017 36 Deong 2 5 Ya
c. 3 GG, 3 CTM, 3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. PCT Syr 3x1 3
b. 3 Ambroxol, 2 CTM, 2 dexa pulv no. IX 3x1 3
14/3/2017 37 Alfatir 1 thn 2 bln 4 tidak

a. 1 1/2 Dexa, 2 Ambroxol, 1 1/2 CTM 3x1 3

pulv no. IX
15/3/2017 38 Adelia 8 bln 5 Ya
b. Cotri 480 2 x 1/4 3
c. PCT Syr 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
15/3/2017 39 Gilang 1 thn 10 bln 5 ya
c. 3 Ambroxol, 2 Vit. C, 2 CTM pulv no. IX 3x1 3

a. Amox 3x1 3
b. Tilomix 3x1 3
17/3/2017 40 Revandri Bonde 11 2 Ya

a. 1 Ambroxol, 1 Dexa pulv no. IX 3x1 3

17/3/2017 41 Elisa M. 5 bln 2 Tidak

a. Ambroxol Syr 3 x 1/2 3

b. Loratadin 1 x 1/2 10
18/3/2017 42 Azafira M. 4 thn 5 bln 2 Tidak

a. 4 GG, 4 CTM, 3 Dexa, 2 Vit. C 3x1 3

pulv no. IX
18/3/2017 43 Dirgantara 4 5 Tidak
b. PCT Syr 3x1 3

a. GG 3x1 3
b. Cotri 480 2x2 4
20/3/2017 44 Reti L 40 3 Ya
c. Papaverin 3x1 3

a. Amox 3 x 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
21/3/2017 45 Rangga P. 10 4 Ya
c. GG 3 x 1/2 3
d. CTM 3 x 1/2 3
a. Oralid
b. Cotri 480 2 x 1/2 3
21/3/2017 46 Febri Viola 1 thn 7 Ya
c. Zinc 1x1 10
d. 2 PCT, 2 CTM, 2 GG, 2 B1 pulv no. IX 3x1 3
a. 3 Amox, 3 GG, 3 Dexa, 2 CTM 3x1 3
pulv no. IX
21/3/2017 47 Siti Azham 1 thn 3 bln 4 Ya

a. amox Syr 3 x 1/2 3

b. PCT Drops 3 x 0,6 3
21/3/2017 48 Fajriansyah 7 bln 5 Ya
c. 2 GG, 2 CTM, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. Cefad 2x1 5
b. CTM 3x1 3
22/3/2017 49 Deyo Pap 54 3 Ya
c. Ambroxol 3x1 3

a. GG, pCT 3x1 3

b. CTM 3x1 3
22/3/2017 50 Denan Mangkat 62 5 Ya
c. Amox 3x1 3
d. as. Mefenamat 3x1 3
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Drops 3 x 0,8 3
22/3/2017 51 Andi Akbar 5 bln 6 Ya
c. 2 CTM, 2 GG, 2 B1, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. Eritromicin Syr 3x1 3

b. 2 PCT, 2 CTM, 3 dexa, 3 Vit. C 3x1 3
22/3/2017 52 Gilang Simbayan 1 thn 10 bln 6 Ya
pulv no. IX
c. Ambroxol Syr 3x1 3
a. cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
22/3/2017 53 Desman S. 30 4 Ya
c. CTM 3x1 3
d. Dexa 3x1 3
a. Eritromicin Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
23/3/2017 54 Andra M. 10 4 Ya
c. CTM 3 x 1/2 3
d. Ambroxol 3 x 1/2 3
a. Cefad 2x1 5
b. CTM 3x1 3
23/3/2017 55 Hajirin S. 38 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Vit. C 3x1 3
a. PCT Syr 3x1 3
b. CTM 3 x 1/2 3
23/3/2017 56 Naura Pap 5 thn 7 bln 4 Ya
c. Ambroxol syr 3x1 3
d. Eritromicin Syr 3x1 3
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. Cefad Syr 2x2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
23/3/2017 57 Deysi K 10 4 Ya
c. Dexa 3x1 3
d. Ambroxol 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
24/3/2017 58 Rahmat Pap. 1 thn 2 bln 5 Ya
c. 2 CTM, 2 Ambroxol, 2 Vit. C 3x1 3
Pulv no. IX
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
24/3/2017 59 Muhamda Aljafar 2 thn 6 bln 5 ya
c. 3 CTM, 3 GG, 3 B1 pulv no. IX 3x1 3

a. 2 CTM, 2 GG, 2 Vit. C, 2 B1 pulv no. IX 3x1 3

b. PCT Drops 3 x 0,4 3
24/3/2017 60 putri M. 4 bln 5 Tidak

a. Cefad 2x1 5
b. CTM 3x1 3
24/3/2017 61 Hapisa Datundugon 50 3 Ya
c. Ambroxol 3x1 3

a. Cefad 2x1 5
b. Ibuprofen 200 mg 3x1 3
24/3/2017 62 Sarifudin Taddi 49 3 Ya
c. AMbroxol 3x1 3

a. Ambroxol 3 x 1/2 3
b. CTM 3 x 1/2 3
25/3/2017 63 Mansari Pap. 24 4 Ya
c. PCT 3 x 1/2 3
d. Amox 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
25/3/2017 64 Naida M. 5 5 Ya
c. 4 GG, 3 Dexa, 4 CTM pulv no. IX 3x1 3

a, Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
25/3/2017 65 Jahra Beka 2 thn 10 bln 5 Ya
c. 3 CTM, 3 GG, 3 Vit C pulv no. IX 3x1 3

a. Amox 3 x 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
25/3/2017 66 Fahrezi M 5 4 Ya
c. Ambroxol Syr 3x1 3
d. CTM 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
25/3/2017 67 Pangeran Jaya 1 thn 7 bln 6 Ya
c. 3 CTM, 3 GG, 2 B1, 2 B6 pulv no. IX 3x1 3

Rerata ItemObaA
Total Item B
N= Obat/ Lembar A / N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pinolosian Bulan : Maret

Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)
Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Cotri Syr 2x1 5

b. Zinc 1x1 10
28/2/2017 1 Isnaira Asiking 1 thn 2 bln 6 Ya
c. PCT Syr 3x1 3
d. Oralid 3x1 3
e. 2 papaverin, 2 Vit. B6 pulv no. IX

a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
3/3/2017 2 Putri N. 1 thn 8 bln 6 Ya
c. PCT Syr 3x1 3
d. 3 Papaverin, 3 Vit. B6 3x1 3
2 Domperidon pulv no. IX

a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
8/3/2017 3 Moh. Fahrianto 8 4 Ya
c. Domperidon 3 x 1/2 4
d. Cotri 480 2x1 5
a. Cotri Syr 2x1 3
b. Zinc 1x1 10
9/3/2017 4 Muh. Fauzan 1 thn 5 bln 4 Ya
c. PCT Syr 3x1 5
d. Oralid
a. Cotri 480 2 x 1/2 3
b. Oralid
11/3/2017 5 Farhan manggopa 3 4 Ya
c. Zinc 1x1 10
d. Antasida Syr 3 x 1/2 3
a. 1 1/2 Dexa, 2 Ambroxol, 1 1/2 CTM 3x1 3
pulv no. IX
15/3/2017 6 Adelia 8 bln 5 Ya
b. Cotri 480 2 x 1/4 3
c. PCT Syr 3 x 1/2 3
a. Papaverin 3x1 3
b. Rantidin 2x1 5
17/3/2017 7 Suarjono L 31 4 Tidak
c. PCT 3x1 3
d. CTM 3x1 3
a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
17/3/2017 8 Muh. Fajrin 4 bln 7 Tidak
c. 1 CTM, 1 Vit. B6, 1 Vit. B12 3x1 3
1 Domperidon pulv no. IX
d. PCT Drops 3 x 0,8 3

a. PCT Syr 3x1 3

b. Oralid
18/3/2017 9 Aliando 1 thn 4 bln 5 Ya
c. Zinc 1x1 10
d. 1 1/2 Cotri 480, 2 Vit. B6 pulv no. IX 3x1 3
a. Oralid
b. PCT 3x1 3
18/3/2017 11 Sabna 30 5 Ya
c. Antasida Syr 3x2 3
d. Papaverin 3x1 3
e. Cotri 480 2x2 4

a. 3 GG, 3 Domperidon, 2 B1
3 CTM, 1 1/2 Cotri 480 pulv no. IX 3x1 3
18/3/2017 12 Zainal M 1 thn 7 bln 8 Ya
b.Oralid
c. Zinc 1x1 10
d. PCT Syr 3x1 3

a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
20/3/2017 13 Azam G 11 bln 7 Ya
c. PCT Syr 3x1 3
d. 1 Cotri 480, 1 Metoklorpamid, 3x1 3
1 Vit. B6, Vit. B12 pulv no. IX
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. Zinc 1x1 10
b. Oralid
20/3/2017 14 Syafiqah 4 thn 11 bln 5 Ya
c. 4 Vit. B6, 4 Vit. B12, 2 Antasida 3x1 3
pulv no. IX
d. PCT Syr 3 x 1 1/2 3

a. Cotri 480 2x2 3

b. Ranitidin 2x1 5
20/3/2017 15 Supriadi 35 5 Ya
c. Antasida, PCT 3x1 3
d. Papaverin 3x1 3
a. Oralid
b. Cotri 480 2 x 1/2 3
21/3/2017 16 Febri Viola 1 thn 7 Ya
c. Zinc 1x1 10
d. 2 PCT, 2 CTM, 2 GG, 2 B1 pulv no. IX 3x1 3
a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
22/3/2017 17 Akila M 1 thn 3 bln 6 Tidak
c. PCT Drops 3 x 0,8 3
d. 2 CTM, 2 B1, 2 B6 pulv no. IX 3x1 3
Total ItemObat A
RerataItem B
N= Obat/ Lembar A/N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Pinolosian Bulan : Maret

Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Lama Sesuai

Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Ibuprofen 400 3x1 3

b. Vit.B6 3x1 3
10/3/2017 1 undris Mayulu 60 2 Tidak

a. Meloxocam 3x1 3
b. Diazepam 2 mg 3x1 3
15/3/2017 2 Hartini 58 2 Tidak

a. Kalk 1x1 5
b. B1 2x1 5
17/3/2017 3 Yulistia Tsddi 28 4 Tidak
c. B12 2x1 5
d. Vit. B6 2x1 5
a. PCT 3x1 3
b. B1 3x1 3
17/3/2017 4 Umira K 61 3 Tidak
c. Vit. B12 3x1 3

a. Antalgin 3x1 3
b. Vit. B1 3x1 3
18/3/2017 5 Satria Yunus 47 2 Tidak

a. Antalgin 3x1 3
b. Diazepam 2 mg 3 x 1/2 6
20/3/2017 6 Rusli Bempa 73 2 Tidak

a. Ibuprofen 400 3x1 3

b. Vit. B1 3x1 3
20/3/2017 7 Gusnar M 31 2 Tidak

a. Ibuprofen 400 3x1 3

b. Vit. B1 3x1 3
21/3/2017 8 Saama asnawi 66 2 Tidak

a. Ibuprofen 400 3x1 3

b. Vit. B1 3x1 3
22/3/2017 9 Hania Matowa 48 2 Tidak

Total ItemObatA
RerataItem B
N= Obat/ Lembar A / N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik