FOLMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONI

FORM 1
Puskesmas : Pinolosian Bulan : Juni
Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara
Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. Cotri syr 2x1 3
b. Zinc 1x1 10
26/5/2017 1 Abil Mamonto 3 8 Ya
c. Oralid
d. 2 Papaverin, 2 CTM
3 Domeperidon, 2 Loratadin
1 1/2 Ambroxol pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
26/5/2017 2 Arial Limbanadi 1 thn 7 bln 5 Ya
c. 2 Ambroxol, 2 CTM, 2 Dexa pulv
no. IX 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
26/5/2017 3 Aura Ibrahim 2 thn 4 bln 4 Ya
c. 2 Ambroxol, 2 CTM pulv no. IX 3x1 3

a. Cotri Syr 2x1 3

b. 2 Ambroxol, 2 CTM, 2 Salbutamol 2
26/5/2017 4 Andrafik Suleman 4 4 Ya
mg pulv no. IX 3x1 3

a. Ambroxol 3x1 3
b. PCT 3x1 3
26/5/2017 5 Ayimbo Sunalaan 78 3 Tidak
c. CTM 3x1 3

a. PCT Syr 3x1 3

b. 2 Ambroxol, 2 CTM, 3 Vit. C, 2 Dexa 3x1 3
29/5/2017 6 Alfatan Pap. 3 thn 5 bln 5 Tidak
pulv no. IX 3x1 3

a. Cefad Syr 2x1 3

b. Ambroxl Syr 3x1 3
30/5/2017 7 Alysa Kobandaha 5 thn 7 bln 4 Ya
c. PCT Syr 3x1 3
d. Vit. C 3 x 1/2 3
a. Cefad Syr 2x1 3
b. Ambroxl Syr 3x1 3
30/5/2017 8 Alfina Kobandaha 8 3 Ya
c. PCT Syr 3x1 3

a. Cefad Syr 2x1 3

b. Ambroxl Syr 3x1 3
30/5/2017 9 Nayla H. 5 4 Ya
c. CTM 3 x 1/2 3
d. Vit. C 3 x 1/2 3
a. Cefad 2x1 5
b. PCT 3x1 3
30/5/2017 10 Moh. Kamaru 18 4 Ya
c. GG 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3
a. Ambroxol Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1/2 3
30/5/2017 11 Dimas N 10 bln 6 Ya
c. Amox Syr 3 x 1/2 3
d. 1 1/2 Sa;butamol, 2 CTM, 2 Vit. C
pulv no. IX 3x1 3

a. Cotri Syr 2 x 1 1/2 3

b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
31/5/2017 12 Pratama Ubdol 5 thn 6 Ya
c. Ambroxol Syr 3x1 3
d. 3 CTM, 3 Vit. C, 3 Salbutamol2 mg
pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
31/5/2017 13 Fitrian M 1 thn 6 Ya
c. 2 Ambroxol, 3 CTM, 3 Vit. C, 3 B1
pulv no. IX 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. GG, CTM 3x1 3
31/5/2017 14 Junaidi S. 18 5 Ya
c. PCT 3x1 3
d. Dexa 3x1 3
a. Ambroxol 3x1 3
b. Cefad 2x1 5
31/5/2017 15 Suwarni Lapa 41 thn 5 Ya
c. CTM, PCT 3x1 3
d. Zinc 2x1 5
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. Cefad 2x1 5
b. Ibuprofen 400 3x1 3
31/5/2017 16 Raflinto Pap. 25 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a. Cefad 2x1 5
b. CTM 3x1 3
2/6/2017 17 Fikran Asnawi 15 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. PCT 3x1 3
a. PCT Syr 3x1 3
b. Amox Syr 3x1 3
2/6/2017 18 Hamzah L. 3 thn 4 bln 6 Ya
c. 3 CTM, 2 Ambroxol, 3 Vit. B1
pulv no. IX 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. PCT 3x1 3
2/6/2017 19 Hairunisa Nursah 29 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. CTM 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
2/6/2017 20 Adriansyah 2 thn 7 bln 7 Ya
c. Ambroxol Syr 3 x 1/2 3
d. 2 CTM, 2 Vit. C, 2 Dexa,
2 Salbutamol 2 mg pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3

b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
2/6/2017 21 Bima Budiarho 3 thn 9 bln 5 Ya
c. 4 CTM, 3 Domperidon, 3 B6
2 Ambroxol pulv no. IX 3x1 3
a. Erytromicin Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
3/6/2017 22 Hijran Mooduto 9 4 Ya
c. Ambroxol 3 x 1/2 3
d. CTM 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. Ambroxol Syr 3 x 1/2 3
3/6/2017 23 Moh. Elzikri 1 thn 5 bln 3 Ya
c. PCT Syr 3x1 3

a. Amox 3 x 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
3/6/2017 24 Aesi Fahri 6 thn 10 bln 4 Ya
c. Ambroxol Syr 3x1 3
d. CTM 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
3/6/2017 25 Adiba Kanzah 1 thn 10 bln 6 Ya
c. Ambroxl Syr 3 x 1/2 3
d. 3 CTM, 2 Vit. C, 2 Dexa pulv no. IX 3x1 3
a. Cefad Syr 2x2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
3/6/2017 26 Rendika 7 4 Ya
c. Ambroxol 3 x 1/2 3
d. Vit. C 3x1 3
a. 2 GG, 1 1/2 Dexa, 1 1/2 Salbutamol 2 mg
2 B1, 2 B6 pulv no. IX 3x1 3
5/6/2017 27 Alvin S 7 bln 6 Tidak
b. PCT Syr 3x1 3

a. Tilomix 3x1 3
b. Ibuprofen 200 mg 3x1 3
5/6/2017 28 Lolong M 26 5 Tidak
c. Vit. B1, Vit. B6 3x1 3
d. Metilprednisolon 3x1 3
a. Ambroxol Syr 3x2 3
b. Ciprofloxacin 2x1 5
5/6/2017 29 Diwa M. 17 5 Ya
c. PCT, Dexa 3x1 3
d. Vit. K 3x1 3
a. PCT Syr 3x1 3
b. 2 Domperidon, 3 GG, 2 CTM 3x1 3
5/6/2017 30 Abd. Rahman Dali 1 thn 3 bln 5 Ya
2 1/2 Cotri 480 pul vno. IX

a. 2 1/2 Ambroxol, 2 1/2 CTM, 2 Dexa

3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
5/6/2017 31 Alfajri G 6 bln 6 Ya
b. PCT Syr 3 x 1/2 3
c. Amox Syr 3 x 1/2 3
a. 2 1/2 GG, 2 CTM, 1/2 B1, 1/2 B6, 1/2 B12
pul vno. IX 3x1 3
6/6/2017 32 Siti Azahra 1 thn 6 bln 5 Tidak

a. 4 Ambroxol, 3 CTM, 3 Vit. C

pulv no. IX 3x1 3
6/6/2017 33 Fajar Taib 5 4 Tidak
b. PCT Syr 3 x 1/2 3
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. 1 1/2 Cotri 480, 2 B6 pulv no. IX 2x1 4
b. 2 Ambroxol, 1 1/2 CTM pulv no. IX 3x1 3
6/6/2017 34 Denis Taib 2 thn 4 bln 7 Ya
c. Zinc 1x1 10
d. Oralid
e. PCT Syr 3x1 3

a. 2 ambroxol, 1 1/2 CTM, 2 Vit. C

pulv no. IX 3x1 3
6/6/2017 35 Naila Mustafa 2 thn 7 bln 4 Tidak
b. PCT Syr 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
6/6/2017 36 Arfah D. 4 thn 6 bln 5 Ya
c. 2 Ambroxol, 1 1/2 CTM, 2 Vit. C
pulv no. IX 3x1 3
a. Loratadin 1 x 1/2 10
b. Ambroxol 3 x 1/2 3
7/6/2017 37 Putri L. 5 thn 4 bln 3 Tidak
c. Dexa 3 x 1/2 3

a. Amox Syr 3 x 1/2 3

b. PCT Drops 3 x 0,6 CC 3
7/6/2017 38 Anisa Pap 5 bln 5 Ya
c. 1 Ambroxol, 1 1/2 CTM, 1 B Comp
pulv no. IX 3x1 3
a. Erytromicin Syr 4x1 3
b. PCT Dros 3 x 0,8 cc 3
7/6/2017 39 Ayu Nila 11 bln 5 Ya
c. 1 Ambroxol, 1 1/2 CTM, 1 Vit. C
pulv no. IX 3x1 3
a. Amox, CTM 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
7/6/2017 40 Kiki Esti 33 5 Ya
c. Vit. C 3x1 3
d. PCT 3x1 3
a. PCT 3x1 3
b. Vit. B1 3x1 3
7/6/2017 41 Indriani M. 24 4 Tidak
c. Vit. B6 3x1 3
d. Vit. B12 3x1 3
a. PCT Syr 3x1 3
b. 3 GG, 2 1/2 CTM, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
8/6/2017 42 Fitaloka 2 4 Tidak

a. PCT Drops 3 x 0,5 cc 3

b. 3 /4 Ambroxol, 1 CTM, 1/2 Vit. C
8/6/2017 43 Naura 2 bln 4 Tidak
pulv no. IX 3x1 3

a. Ambroxol 3x1 3
b. PCT 3x1 3
8/6/2017 44 Juldin S 30 4 Tidak
c. CTM 3x1 3
d. Dexa 3x1 3
a. 1 1/2 Ambroxol, 2 CTM, 2 Vit. C
2 Dexa pulv no. IX 3x1 3
9/6/2017 45 Alfiko Pap 2 thn 4 bln 4 Tidak

a. Amox SYr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
9/6/2017 46 Rahmat S. 1 thn 4 bln 5 Ya
c. 1 1/2 Ambroxol, 2 CTM, `1 Vit, C 3x1 3
pulv no. IX
a. PCT Syr 3x1 3
b. 2 Ambroxol, 3 CTM, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
9/6/2017 47 Fatima A 3 4 Tidak

a. Amox Syr 3 x 1/2 3

b. PCT Dros 3 x 0,8 cc 3
10/6/2017 48 Moh. Afka 10 bln 5 Ya
c. 1 1/2 Ambroxol, 2 CTM, `1 Vit, C
pulv no. IX 3x1 3
a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
12/6/2017 49 Vivilia Pap 4 4 Ya
c. 4 Ambroxol, 3 CTM pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
12/6/2017 50 Savitri A 4 4 Ya
c. 2 1/2 Ambroxol, 2 CTM pulv no. IX 3x1 3

a. PCT SYr 3 x 1 1/2 3

12/6/2017 51 Riska Kuku 3 thn 11 bln 4 Tidak
 b. 4 Ambroxol, 3 CTM, 3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
12/6/2017 51 Riska Kuku 3 thn 11 bln 4 Tidak

Jumlah Injeksi Lama Sesuai

Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. Tilomix 3x1 3
b. Ibuprofen 400 mg 2x1 5
12/6/2017 52 Nurah Husain 43 2 Tidak

a. Amox 3 x 1/2 3
b. PCT, CTM 3 x 1/2 3
12/6/2017 53 Geisya Niode 5 thn 5 Ya
c. Ambroxol 3 x 1/2 3
d. Vit. C 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
13/6/2017 54 Listuhayu 2 5 Ya
c. 2 Ambroxol, 3 CTM, 3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
13/6/2017 55 Ardiansyah 2 thn 2 bln 6 Ya
c. 3 GG, 3 CTM, 3 Dexa, 3 Vit, C pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. 2 PCT, 2 GG, 3 CTM, 3 Dexa pulv no. IX 3x1 3
13/6/2017 56 yahya Arsayd 2 thn 6 bln 5 Ya

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
13/6/2017 57 Marvel Bane 7 5 Ya
c. GG, CTM 3 x 1/2 3
d. Dexa 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
13/6/2017 58 Hendrian H 2 6 Ya
c. 2 GG, 3 CTM, 3 Dexa, 3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3

b. PCT Syr 3x1 3
14/6/2017 59 Micaela 2 5 Ya
c. 3 CTM, 2 Ambroxol, 3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
14/6/2017 60 Rasito Babu 43 3 Ya
c. CTM 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. 2 Salbutamol 2 mg, 1 Ambroxol 3x1 3
14/6/2017 61 Siti Sugeha 1 thn 6 bln 4 Ya
3 Vit. C pulv no. IX

a. Cefad 2x1 5
b. CTM 3x1 3
14/6/2017 62 Idris Pasue 31 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Ibuprofen 400 mg 3x1 3
a. Amox 3 x 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
14/6/2017 63 Alviandra 6 4 Ya
c. CTM 3 x 1/2 3
d. GG 3 x 1/2 3
a. 1 1/ Salbutamol 2 mg, 1 CTM, 2 Vit. C
1 Ambroxol pulv no. IX 3x1 3
15/6/2017 64 Kinanti Hubtialo 8 bln 6 Ya
b. Amox Syr 3 x 1/2 3
c. PCT Syr 3 x 1/2 3
a. Cotri 480 2 x 1/2 3
b. Oralid 3x1 3
15/6/2017 65 Adriano Rottu 5 thn 9 bln 5 Ya
c. Ambroxol Syr, PCT Syr 3 x 1/2 3
d. Zinc 1 x1 10
a. Cefad 2x1 5
b. PCT 3x1 3
15/6/2017 66 Naim Andup 68 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. CTM 3x1 3
a. Cotri Syr 2x1 5
b. PCT Syr 3x1 3
15/6/2017 67 Sumardi M 1 thn 4 bln 6 Ya
c. Zinc 1x1 7
d. 2 Ambroxol, 2 Salbutamol 2 mg, 3x1 3
3 Vit. C pulv no. IX

a. 1 Salbutamol 2 mg, 1 CTM, 1 Dexa

16/6/2017 68 Farli Lambo 7 bln 6 Ya
 1 Ambroxol pulv no. IX 3x1 3
16/6/2017 68 Farli Lambo 7 bln 6 Ya
b. PCT Drops 3 x 0,6 cc 3
c. Amox Syr 3 x 1/2 3

Jumlah Injeksi Lama Sesuai

Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
16/6/2017 69 Amelia Mamonto 1 thn 4 bln 5 Ya
c. 2 Salbutamol 2 mg, 1 1/2 Ambroxol
3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. As. Mefenamat 3x1 3
16/6/2017 70 Aris Labagau 10 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Vit. C 3x1 3
a. Erytromixin Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Syr 3x1 3
16/6/2017 71 refliansyah L. 1 5 Ya
c. 2 Salbutamol 2 mg, 1 1/2 Ambroxol 3x1 3
3 Vit. C pulv no. IX
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Syr 3x1 3
16/6/2017 72 Azizah Yakin 1 thn 4 bln 5 Ya
c. 2 Salbutamol 2 mg, 1 1/2 Ambroxol 3x1 3
2 Vit, C pulv no. IX
a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
17/6/2017 73 Salma Pap 7 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. PCT 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
17/6/2017 74 Jumiati Muhiba 25 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. PCT 3x1 3
a Erytromicin Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
17/6/2017 75 Fadli Pap 7 4 Ya
c. Ambroxol 3 x 1/2 3
d. CTM 3 x 1/2 3
a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
17/6/2017 76 Nelmawati 29 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. Vit. C 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
17/6/2017 77 Sri Aryani 27 4 Ya
c. CTM 3x1 3
d. Vit. C 3x1 3
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1/2 3
19/6/2017 78 Alvin Moha 7 bln 4 Ya
c. 1 1/2 Salbutamol 2 mg, 1 Ambroxol
pulv no. IX 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. As. Folat 1x1 7
19/6/2017 79 Marni Dula 57 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. PCT 3x1 3
a. Cefad 3x1 3
b. PCT 3x1 3
19/6/2017 80 Faisal M 36 4 Ya
c. CTM 3x1 3
d. Ambroxol 3x1 3
a. Erytromixin Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Syr 3x1 3
19/6/2017 81 Adila Rasid 1 thn 2 bln 5 Ya
c. 2 Salbutamol 2 mg, 2 Ambroxol 3x1 3
3 Vit. C pulv no. IX
a. Cefad 2x1 5
b. PCT, CTM 3x1 3
19/6/2017 82 Meisin D. 20 5 Ya
c. Dexa 3x1 3
d. Ambroxol 3x1 3
a. Tilomix 3x1 3
b. Vit. B1 3x1 3
20/6/2017 83 Meni Dula 57 2 Tidak

a. 1 Ambroxol, 1 1/2 CTM, 1 Dexa

1 Domperidon pulv no. IX 3x1 3
20/6/2017 84 Moh. Elzikri 1 5 Tidak
b. PCT Syr 3 x 1/2 3

a. Papaverin 3x1 3
20/6/2017 85 Daniel Katilli 67 7 Tidak
 b. PCT 3x1 3
20/6/2017 85 Daniel Katilli 67 7 Tidak
c. Vit. B1, B6 3x1 3
d. Ambroxol 3x1 3
a. Ambroxol 3 x 1/2 3
b. CTM 3 x 1/2 3
20/6/2017 86 Moh. Abdul 6 3 Ya
c. Amox 3 x 1/2 3

Jumlah Injeksi Lama Sesuai

Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. PCT 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
20/6/2017 87 Ismail D 61 3 Tidak
c. CTM 3x1 3

a. PCT Syr 3x1 3

b. 2 CTM, 2 B6, 1 Domperidon pulv no. IX 3x1 3
21/6/2017 88 Taufik K 2 thn 3 bln 4 Tidak

a. Tilomix 3x1 3
b. PCT 3x1 3
21/6/2017 89 Rosnawati Pap 36 3 Tidak
c. Vit. C 3x1 3

a. Ambroxol 3x1 3
b. Dexa 3x1 3
21/6/2017 90 Santi T 34 3 Tidak
c. Loratadin 1x1 6

a. Amox 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
22/6/2017 91 I Nyoman G. S 31 5 Ya
c. PCT, CTM 3x1 3
d. Tilomix 3x1 3
a. Amox SYr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
22/6/2017 92 Aisya Kobandaha 2 thn 9 bln 8 Ya
c. 1 1/2 Ambroxol, 1/2 GG, 2 CTM
1/2 B1, 1/2 B6, 1/2 B12 pulv no. IX 3x1 3
a. Amox 3 x 1/3 3
b. PCT 3 x 1/3 3
22/6/2017 93 Ni Putu Asvina 2 thn 8 bln 3 Ya
c. CTM 3 x 1/3 3

a. Amox 3x1 3
b. Tilomix 3x1 3
22/6/2017 94 Aprilia M. 25 6 Ya
c. Vit. B1, B6, B12 3x1 3
d. PCT 3x1 3
Total Item Obat A B
N= Rerata Item Obat/ A / N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
 FOLMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
FORM 1
Puskesmas : Pinolosian Bulan : Juni
Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara
Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
26/5/2017 1 Marialda Hamdata 1 thn 6 bln 5 Tidak
c. PCT Syr 3x1 3
d. 3 Domeperidon, 2 B6 pulv no. IX 3x1 3
a. Oralid
b. Loperamid 3x1 3
27/5/2017 2 Ningsih Pap. 34 5 Ya
c. Domperidon, Papaverin 3x1 3
d. Ibuprofen 400 mg 2x1 5
a. Oralid
b. Zinc 2x1 5
27/5/2017 3 Sidik H 52 3 Tidak
c. Papaverin 2x1 5

a. Cotri Syr 2x1 5

b. PCT Syr 3x1 3
30/5/2017 4 Tegar Pratama 1 thn 3 bln 4 Ya
c. Oralid
d. Zinc 1x1 7
a. Ambroxol 3x1 3
b. Cefad 2x1 5
31/5/2017 5 Suwarni Lapa 41 thn 5 Ya
c. CTM, PCT 3x1 3
d. Zinc 2x1 5
a. Oralid
b. 2 Cimetidin, 4 CTM, 3 Vit. B6
3/6/2017 6 Zahwa Hattani 2 thn 11 bln 6 Tidak
3 Domperidon pulv no. IX 3x1 3
c. Zinc 1x1 10
a. 1 1/2 Cotri 480 pulv no. IX 2x1 4
b. 2 Ambroxol, 2 Domperidon, 1 CTM
6/6/2017 7 Rahmat Otuh 7 bln 10 Ya
2 B1, 2 B6, 2 B12 pulv no. IX 3x1 3
c. Oralid
d. ZInc 1x1 10
e. PCT Drops 3x1 3

a. 1 1/2 Cotri 480, 2 B6 pulv no. IX 2x1 4

b. 2 Ambroxol, 1 1/2 CTM pulv no. IX 3x1 3
6/6/2017 8 Denis Taib 2 thn 4 bln 7 Ya
c. Zinc 1x1 10
d. Oralid
e. PCT Syr 3x1 3

a. Zinc 1x1 10
b. Oralid
6/6/2017 9 Andi Akbar 9 bln 3 Tidak
c. PCT Syr 3 x 1/2 3

a. Zinc 1x1 10
b. Oralid
8/6/2017 10 Yola P 1 thn 8 nbln 6 Tidak
c. PCT Syr 3 x 1/2 3
d. 1 1/2 B1, 1 1/2 B6, 1 1/2 B12 pulv no. IX 3x1 3
a. Cotri 480 2 x 1/2 3
b. Oralid 3x1 3
15/6/2017 11 Adriano Rottu 5 thn 9 bln 5 Ya
c. Ambroxol Syr, PCT Syr 3 x 1/2 3
d. Zinc 1 x1 10
a. Cotri Syr 2x1 5
b. PCT Syr 3x1 3
15/6/2017 12 Sumardi M 1 thn 4 bln 6 Ya
c. Zinc 1x1 7
d. 2 Ambroxol, 2 Salbutamol 2 mg, 3x1 3
3 Vit. C pulv no. IX

a. 1 1/2 Cotri 480, 2 CTM, 1 B1, 1 B6, 1 B12

pulv no. IX 3x1 3
22/6/2017 13 Alfikri H 1 thn 8 bln 8 Ya
b. Zinc 1 x1 10
c. PCT Syr 3x1 3
d. Oralid

Total Item Obat A B

N= Rerata Item Obat/ A / N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
 FOLMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
FORM 1
Puskesmas : Pinolosian Bulan : Juni
Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara
Jumlah Injeksi Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
a. Vit. B1 3x1 3
b. Vit. B6 3x1 3
29/5/2017 1 Piter Boro 74 3 Tidak
c. Vit. B12 3x1 3

a. Vit. B1, B6, B12 3x1 3

b. PCT 3x1 3
5/6/2017 2 Sem Mayulu 95 6 Tidak
c. As. Folat 2x1 5
d. Omeprazol 2x1 3
a. Vit. B1, B6, B12 3x1 3
b. PCT 3x1 3
6/6/2017 3 Rusna Pahu 66 2 Tidak

a. As. Mefenamat 3x1 3

b. Papaverin 3x1 3
12/6/2017 4 Ridwan M 47 3 Tidak
c. Vit. C 3x1 3

a. PCT 3x1 3
b. Dexa 3x1 3
12/6/2017 5 Atima Pap 56 3 Tidak
c. Vit. B1 3x1 3

a. PCT 3x1 3
b. Vit. B6 3x1 3
15/6/2017 6 Sulasteri T. 30 3 Tidak
c. Vit. B1 3x1 3

Total Item Obat A B

N= Rerata Item Obat/ A / N

Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik