FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Januari
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
03/01/22 1 R. D. 24 6 0 a. Amlodipin 1x1 10 Hari
b. Asam Mefenamat
c. Antasida
d. Ambroxol 3x1 3 Hari
e. C.T.M.
f. Methylprednisolon
2 S. U. O. 48 5 0 a. Ibuprofen
b. C. T. M. 3x1
c. Ambroxol 3 Hari
d. Vit B1 2x1
e. Nistatin 1x1
05/01/22 3 G. A. 10 6 1 a. Antasida syr 3x1
b. C. T. M.
c. Dexamethasone
3 Hari
d. Amoxicillin 3 x 1/2
e. Paracetamol
f. Domperidon
4 L. K. 3 5 1 a. Paracetamol syr 3 x 1/2
b. Dexamethasone
c. C. T. M.
3 Hari
d. Amoxicillin Pulv 3 x 1
e. Vit B1
f. Ambroxol
06/01/22 5 H. E. 55 5 0 a. Ambroxol 3x1
b. Amlodipin 1x1
c. C.T.M. 3x1 3 Hari
d. Vit B12 2x1
e. Ibuprofen 3x1
6 H. D. M. 54 5 0 a. Antasida syr
b. Ambroxol
3x1
c. C. T. M. 3 Hari
d.Dexamethasone
e. Ranitidin 2x1
07/01/22 7 R. P. 3 6 1 a. Paracetamol
b. C. T. M.
c. Dexamethasone Pulv 3 x 1
3 Hari
d. Ambroxol
e.Vit B1
6. Amoxicillin syr 3x1
8 A. T. 4 0 0 a. Paracetamol
b. C. T. M.
3 Hari 3 Hari
Puskesmas_Pusian
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
3 Hari 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Ambroxol
10/01/22 9 M. M. 30 5 0 a. Ibuprofen
b. Ambroxol
3x1
c. C.T.M. 3 Hari
d. Dexamethasone
e. Ranitidin 2x1

10/01/22 10 A. A. 64 6 0 a. Omeprazole 2x1 5 Hari

b. Antasida
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Ambroxol
e. Vit B12 1x1 10 Hari
f. Ibuprofen 3x1 3 Hari
12/01/22 11 E. L. 16 5 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
c. Dexamethasone 3x1 3 Hari
d. C.T.M.
e. Paracetamol
12 S. U. 41 5 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Cetirizine
e. Paracetamol
13/01/22 13 Q. K. 10 5 1 a. Amoxicillin
b. Dexamethasone
c. Ambroxol 3x1 3 Hari
d. C.T.M.
e. Paracetamol
14 O. M. 57 5 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d.Vit C
e. Paracetamol
14/01/22 15 A. L. 3 5 1 a. Paracetamol syr 3x1
b. Dexamethasone
c. Ambroxol 3 Hari
Pulv 3 x 1
d. Amoxicillin
e. Vit C
16 A. M. 56 6 0 a. Ranitidin 2x1
b. Ambroxol
c. C. T. M.
3 Hari
d. Dexamethasone 3x1
e. Ibuprofen
f. Antasida syr
24/01/22 17 F. M. 7 4 1 a. Ambroxol
b. Dexamethasone
Pulv 3 x 1 3 Hari
Puskesmas_Pusian
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
Pulv 3 x 1 3 Hari
c. Paracetamol
d. Amoxicillin
18 J. M. 9 5 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2
c. Dexamethasone 3 Hari
d. Paracetamol
e. Vit C 3x1
27/01/22 19 K. L. 6 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
20 A. L. 8 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol 3 x 1/2
3 Hari
c. Dexamethasone
d. Vit C 3x1
28/01/22 21 S. A. 60 6 1 a. Amoxicillin
b. G.G.
c. C. T. M. 3x1
3 Hari
d. Dexamethasone
e. Paracetamol
f. Omeprazole 2x1

28/01/22 22 R. R. 1 8/12 5 1 a. Amoxicillin

b. Ambroxol
c. C. T. M. Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Dexamethasone
e. Paracetamol
29/01/22 23 M. P. 7 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
R. M. 7 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Dexamethasone
31/01/22 24 W. K. 8 4 1 a. Ambroxol
b. Dexamethasone
3 x 1/2 3 Hari
c. Amoxicillin
d. Paracetamol
25 A. M. 5 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
Total Item 124 18
Obat
Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 4.96
Resep

Puskesmas_Pusian
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak

72.00
Persentase AB

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Januari
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
13/01/22 1 H. A. 55 5 0 a. Antasida
b. Paracetamol
3x1
c. Vit B1 3 Hari
d. Vit B6
e. Oralit ad lib
27/01/22 2 M. P. 45 4 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
28/01/22 3 H. T. 58 5 1 a. Ambroxol
b. C. T. M. 1x1
d. Paracetamol 3 Hari
e Omeprazole 2x1
f. Cotrimoksazole 2x2
29/01/22 4 K. T. 1 2/12 3 1 a. Cotrimoksazole syr 2x1
3 Hari
b. Antasida syr 3x1
c. Zink 1x1 10 Hari
Total Item Obat 17 3
Rerata Item
N= 4 Obat/ Lembar 4.25
Resep
Persentase AB 75.00

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN JANUARI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Pusian

Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Provinsi : Sulawesi Utara

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk/Pilek ISPA Atas dan Batuk/Pilek
Non-Spesifik Diare Non Spesifik Rata- rata
(common cold) (common cold)

1 2 3 4 5

72.00 75.00 4.96 4.25 4.61

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Februari
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
02/02/22 1 R. D. 24 4 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M.
3x1 3 Hari
c. G. G.
d. Paracetamol
2 S. S. 30 4 1 a. Amoxicillin
b. Bromhexin
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
03/02/22 3 Y. K. 65 5 1 a. Antasida syr
b. Amoxicillin
c. Ambroxol 3x1 3 Hari
d. C. T. M.
e. Paracetamol
4 D. K. 8 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
c. Dexamethasone 3x1 3 Hari
d. C. T. M.
e. Paracetamol
04/02/22 5 N. L. 57 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
6 E. I. 9/12 4 1 a. Eritromicyn syr 3x1
b. Ambroxol
3 Hari
c. C. T. M. Pulv 3 x 1
d. Dexamethasone
05/02/22 7 I. P. 2/12 4 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M.
Pulv 3 x 1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Ambroxol
07/02/22 8 E. V. 81 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. C.T.M.
d. Dexamethasone
08/02/22 9 H. M. 40 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
09/02/22 10 E. P. 8 5 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M.
c. Dexamethasone 3 x 2/2 3 Hari

Puskesmas_Pusian
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 3 x 2/2 3(hari)
Hari Ya/Tidak
d. Ambroxol
e. Paracetamol
10/02/22 11 R. E. 25 4 1 a. Cefadroxil cap 2x1
b. Ambroxol
3 Hari
c. Dexamethasone 3x1
d. Asam Mefenamat
11/02/22 12 O. S. 55 6 1 a. C. T. M. 3x1
b. Cefadroxyl 2x1
c. Asam Mefenamat 3 Hari
3x1
d. Ambroxol
e. Diazepam tab 0-0-1

12/02/22 13 D. B. 17 4 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
14/02/22 14 H. J. M. 18 4 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M.
3x1 3 Hari
c. Ambroxol
d. Paracetamol
15/02/22 15 O. P. 58 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1
c. Paracetamol 3 Hari
d. Dexamethasone
e. Omeprazole 2x1
16/02/22 16 F. T. 69 4 0 a. Ambroxol
b. C. T. M. 3x1
3 Hari
c. Paracetamol
d. Vit B Comp 2x 1
17/02/22 17 J. I. W.S. 51 3 1 a. Cefadroxyl cap
b. Ambroxol 3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
18/02/22 18 S. S. 48 4 1 a. Cefadroxyl cap 2x1
b. G. G.
3 Hari
c. Dexamethasone 3x1
d. Paracetamol
19/02/22 19 B. M. 20 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Ibuprofen
21/02/22 20 R. P. 42 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
22/02/22 21 N. P. 44 4 1 a. Amoxicillin
b.Amboroxol
3x1 3 Hari
c. Methylprednisol
d. Ibuprofen
23/02/22 22 H. M. 40 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Methylprednisol
Puskesmas_Pusian
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis
3x1 Pemakaian
3 Hari Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
d. Ibuprofen
24/02/22 23 S. K. 42 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. C.T.M.
d. Ibuprofen
25/02/22 24 Y. K. 63 4 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M.
3x1 3 Hari
c. Ambroxol
d. Ibuprofen
26/02/22 25 C. M. 7 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. C.T.M.
d. Ibuprofen
Total Item 105 24
Obat
Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 4.20
Resep
96.00
Persentase AB

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Februari
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
02/02/22 1 A. R. 46 4 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
03/02/22 2 S. P. 32 4 0 a. Antasida
b. Vit B Comp 3x1
3 Hari
c. C. T. M.
d. Oralit ad lib
05/02/22 3 A. D. 22 4 1 a. Cotrimoksazole tab 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
09/02/22 4 T. D. 1 7/12 6 1 a. Cotrimoksazole syr 2x2
b. C.T.M.
Pulv 3 x 1
c. Vit B Comp
3 Hari
d. Domperidon 3 x 1/4
e. Zink 1x1
f. Paracetamol syr 3x1
5 A. M. 15 4 1 a. Domperidon 3x1
b. Omeprazole
2x1 3 Hari
c. Cotrimosazole tab
d. Paracetamol 3x1
16/02/22 6 J. P. 26 4 1 a. Cotrimoksazole tab 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. G. G.
26/02/22 7 J. S. 1 5/12 6 1 a.Cotri syr 2x2
b. Vit B6
c. C. T. M. Pulv 3 x 1
3 Hari
d. Ambroxol
e. Zink 1x1
f. Paracetamol syr 3x1
8 S. P. 17 4 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Ibuprofen
Total Item Obat 36 7

Puskesmas_Pusian
 Rerata Item
N= 8 Obat/ Lembar 4.50
Resep
Persentase AB 87.50

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Pusian

Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Provinsi : Sulawesi Utara

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk/Pilek ISPA Atas dan Batuk/Pilek
Non-Spesifik Diare Non Spesifik Rata- rata
(common cold) (common cold)

1 2 3 4 5

96.00 87.50 4.20 4.50 4.35

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Maret
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
01/03/22 1 I. A. 51 5 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Ibuprofen
e. Vit C
2 E. P. 38 4 1 a. Amoxicillin
b. Salbutamol
3x1 3 Hari
c. Ambroxol
d. Ibuprofen
02/03/22 3 O. G. 58 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Methylprednisolon
d. Ibuprofen
4 S. S. 62 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Vit C
d. Ibuprofen
04/03/22 5 M. M. 27 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Paracetamol
e. Vit B Comp
6 G. M. 3/12 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
Pulv 3 x 1
c. C. T. M. 3 Hari
d. Dexamethasone
e. Paracetamol syr 3 x 1/4
07/03/22 7 M. L. 28 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Ibuprofen
d. Antasida
8 R. S. 47 3 1 a. Eritromicin 3 Hari
b. G. G. 3 Hari
c. Vit C
08/03/22 9 E. S. P. 26 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G. 3x1
3 Hari
c. Ibuprofen
d. Loratadin 1x1
10 D. M. 23 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Ibuprofen

Puskesmas_Pusian
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis
3x1 Pemakaian
3 Hari Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
d. Vit C
09/03/22 11 R. T. 21 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
12 K. L. 6 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3 x 1/2 3 Hari
c.Dexamethasone
d. Paracetamol

10/03/22 13 B. R. 65 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Salbutamol
d. Paracetamol
14 N. M. 51 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Vit B Comp
11/03/22 15 D. S. 5 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3 x 1/2 3 Hari
c.Dexamethasone
d. Paracetamol
16 J. P. 37 a 1 a. Amoxicillin
b. G. G. 3x1
3 Hari
c.. Paracetamol
d. Loratadin 1x1
12/03/22 17 S. T. 48 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G. 3x1
3 Hari
c. Ibuprofen
d. Loratadin 1x1
14/03/22 18 R. S. 25 4 1 a. Amoxicillin
3x1
b. Ibuprofen
3 Hari
c. Vit B1 2x1
d. Methylprednisolon 1x1
15/03/22 19 S. M. 30 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Vit C
16/03/22 20 N. L. 69 4 1 a. Amoxicillin
b.G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Vit C
18/03/22 21 J. C. Y. L 55 4 0 a. Ambroxol
b. Paracetamol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. C. T. M.
19/03/22 22 L. S. 2 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/3 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
Puskesmas_Pusian
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
21/03/22 23 D. K. 66 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Salbutamol
23/03/22 24 H. W. 54 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Antasida
e. Paracetamol

25/03/22 25 J. L. 54 3 1 a. Amoxicillin
b. G. G. 3x1 3 Hari
c. Ibuprofen
Total Item 98 24
Obat
Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 3.92
Resep
96.00
Persentase AB

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Maret
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
02/03/22 1 S. P. 6 3 1 a. Cotrimoksazole tab 2x1
b. Ambroxol 3 Hari
3 x 1/2
c. Antasida
07/03/22 2 Q. P. 3 10/12 6 1 a. Cotrimoksazole syr 2x2
b. G. G.
c. Loratadine Pulv 3 x 1
3 Hari
d. Vit B6
e. Paracetamol
3 x 1/4
f. Domperidon
08/03/22 3 G. K. 16 3 1 a. Cotrimoksazole 2x1
b. Antasida 3 Hari
3x1
c. Paracetamol
10/03/22 4 P. N. 11 4 1 a. Cotrimoksazole tab 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. G. G. 3x1
d. Paracetamol
11/03/22 5 S. L. 51 5 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida
c. G. G. 3x1 3 Hari
d. Paracetamol
e. Loratadine 1x1
6 M. R. M. 1 5 1 a. Cotrimoksazole syr 2x2
b. G. G. 3 Hari
Pulv 3 x 1
c. Vit B Comp
d. Zink 1x1 10 Hari
e. Paracetamol 3 x 1/4 3 Hari
Total Item Obat 23 5
Rerata Item
N= 6 Obat/ Lembar 3.83
Resep
Persentase AB 83.33

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN MARET TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Pusian

Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Provinsi : Sulawesi Utara

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk/Pilek ISPA Atas dan Batuk/Pilek
Non-Spesifik Diare Non Spesifik Rata- rata
(common cold) (common cold)

1 2 3 4 5

96.00 83.33 3.92 3.83 3.88

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM. Sriningsi Uben, A.Md. Far

NIP. 19650920 198503 2 005 NIP. 19861026 201001 2 002

Puskesmas_Pusian
 UPTD Puskesmas Pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : April
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
01/04/22 1 S. K. 20 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c.Dexamethasone
d. Paracetamol
2 H. A. 63 4 1 a. Ciprofloxacinfloxacin 2x1
b. G. G.
3 Hari
c.Dexamethasone 3x1
d. Paracetamol
02/04/22 3 A. B. 5 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
4 P. D. 35 5 1 a. Amoxicillin
b. Natrium Diclofenac
c.Methyl pred 3x1 3 Hari
d. G. G.
e. Amlodipin tab
04/04/22 5 S. T. 49 4 1 a. Ciprofloxacinfloxacin 2x1
b. Ambroxol
3 Hari
c. Dexamethasone 3x1
d. Paracetamol
6 W. W. 24 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
05/04/22 7 J. L. 4 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 X 1/2 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
8 H. M. 4 4 1 a. Amoxicillin
b. Dexamethasone
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
07/04/22 9 A. S. 10 5 1 a. Domperidon
b. Amoxicillin
3 x 1/2
c. G. G. 3 Hari
d. C. T. M.
e. Vit B Comp 3x1
10 G. N. 7 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Salbutamol
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
08/04/22 11 A. R. 5 4 1 a. Amoxicillin
b. Methylprednisolon
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
12 H. P. 50 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Natrium Dicklofenac
d. Vit B1

11/04/22 13 Q. R. 2 6 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
c. C. T. M. Pulv 3 x 1
3 Hari
d. Dexamethasone
e. Salbutamol
f. Paracetamol 3 x 1/4
14 M. A.M. 8 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ibuprofen
13/04/22 15 E. S. 39 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
16 N. A. S. 3 6/12 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
14/04/22 17 T. T. 58 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Histigo
e. Paracetamol
16/04/22 18 B. P. 16 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c.Dexamethasone
d. C. T. M.
19/04/22 19 L. P. 45 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Vit B Comp
e. Paracetamol
20/04/22 20 N. R. 38 3 1 a. Ciprofloxacin 2x1
b. Ambroxol 3 Hari
3x1
c. Dexamethasone
21/04/22 21 K. L. 8 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. Dexamethasone
d. C. T. M.
23/04/22 22 A. S. 72 5 1 a. Amoxicillin

3x1 3 Hari
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
b. G. G.
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Antasida tab
e. Paracetamol
25/04/22 23 A. G. 55 5 1 a. Amoxicillin
b. Dexamethasone
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Ambroxol
e. Vit C
26/04/22 24 D. R. W. 1 4/12 4 1 a. Amoxicillin syr 3 x 1/2
b. Dexamethasone
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol

27/04/22 25 M. M. 4 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3 x 1/2 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
Total Item 107 25
Obat
Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 4.28
Resep
100.00
Persentase AB

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : April
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
01/04/22 1 Q. L. 10/12 5 1 a. Cotrimoksazole syr 2x2
b. G.G.
c. C.T.M. Pulv x 1 3 Hari
d. Vit B6 tab
e. Paracetamol 3 x 1/4
12/04/22 2 A. P. 37 5 1 a. Methylprednison
b. Ibuprofen 3x1
3 Hari
c. Amoxicillin
d. Oralit ad lib
e. Loperamide 1x1 2 Hari
13/04/22 3 L. N. 57 5 1 a. Cotrimoksazole tab 2x2
b. Antasida 3x1
3 Hari
c. Ranitidin 2x1
d. Paracetamol 3x 1
e. Amlodipin tab 1x1 10 Hari
4 N. L. 58 4 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. Paracetamol 3x1
d. C. T. .
19/04/22 5 U. B. 34 4 1 a. Cotri 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C.T.M. 3x1
d. G. G.
21/04/22 6 V. M. 7 5 1 a. Cotrimoksazole 2x1
b. Antasida
c. C.T.M. 3 Hari
3 x 1/2
d. G. G.
e. Paracetamol
28/04/22 7 K. B. 38 3 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida 3 Hari
3x1
c. C.T.M.
Total Item Obat 31 7
Rerata Item
N= 7 Obat/ Lembar 4.43
Resep
Persentase AB 100.00

Kepala Puskesmas Petugas,

UPTD Puskesmas Pusian

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.
NIP. 19650920 198503 2 005

UPTD Puskesmas Pusian

 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN APRIL TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Pusian

Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Provinsi : Sulawesi Utara

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk/Pilek ISPA Atas dan Batuk/Pilek
Non-Spesifik Diare Non Spesifik Rata- rata
(common cold) (common cold)

1 2 3 4 5

100.00 100.00 4.28 4.43 4.35

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005

UPTD Puskesmas Pusian

 UPTD Puskesmas Pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Mei
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
09/05/22 1 S. M. 64 5 1 a. Paracetamol
b. Ambroxol
c. C. T. M. 3x1 10 Hari
d. Amoxicillin
e. Dexamethasone
2 J. L. 57 5 1 a. Amlodipin 1x1 10 Hari
b. Ambroxol 2x1 5 Hari
c. C. T. M.
d. Dexamethasone 3x1 3 Hari
e. Amoxicillin
3 A. L. 57 6 0 a. Amlodipin 1x1
b Ambroxol
c. Dexamethasone
3 Hari
d. C. T. M. 3x1
e. Vit B12
f. Paracetamol
10/05/22 4 M. K. 51 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. C. T. M.
5 H. D. 31 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c.Dexamethasone
d. Paracetamol
6 W. H. T. 80 5 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
c. Dexamethasone 3x1 3 Hari
d. Natrium Diclofenac
e. Piroxicam
11/05/22 7 Y. O. R. 18 5 0 a. Paracetamol
b. C. T. M. 3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Ranitidin 2x1 5 Hari
e. Salbutamol 3x1 3 Hari
8 R. M. 49 5 1 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Amoxicillin
e. Betamethasone 1x1 10 Hari
9 I. J. 41 5 0 a. Ambroxol
3x1 3 Hari
b. C. T. M.
c. Piroxicam 1x1 5 Hari
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
d. Dexamethasone 3x1 3 Hari
e. Vit B12 1x1 5 Hari
12/05/22 10 I. T. 60 5 0 a. Amlodipin 1x1 10 Hari
b. Simvastatin 0-0- 1 10 Hari
c. Ambroxol
d. C. T. M. 3x1 3 Hari
e. Paracetamol
11 O. L. 57 5 0 a. Omeprazole 2x1 5 Hari
b. Ambroxol
c. Paracetamol 3x1 3 Hari
d. C. T. M.
e. Vit B6 2x1 5 Hari

12/05/22 12 A. M. 8/12 4 1 a. Amoxicillin

b. Ambroxol
Pulv 3 x 1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. C. T. M.
13/05/22 13 Y. D. 47 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
14 N. M. K. 7 6 1 a. Paracetamol
b. C. T. M.
3 x 1/2 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Ambroxol
e. Vitamin C 1x1 10 Hari
f. Amoxicillin 3 x 1/2 3 Hari
14/05/22 15 M. L. 54 4 1 a. Amoxicillin
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. Ambroxol
d. Paracetamol
16 N. M. 55 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
17/05/22 17 S. N. 49 5 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Antasida
e. Paracetamol
18 D. M. 47 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
18/05/22 19 A. S. 72 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Antasida
d. Paracetamol
20 F. M. 19 5 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1
c. Dexamethasone 3 Hari
d. Paracetamol
e. Pirantel Pamoat 1x2
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
19/05/22 21 N S. 44 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
22 F. K. R. 15 4 0 a. Paracetamol
b. C. T. M.
3x1 3 Hari
c. Ambroxol
d. Dexamethasoe
21/05/22 23 M. C. P. 18 4 0 a. Paracetamol 3x1
b. Loratadine 1x1
3 Hari
c. Dexamethasone 3x1
d. Vitamin C 2x1
23/05/22 24 R. M. 41 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. C. T. M.

23/05/22 25 S. K. 1 6/12 5 1 a. Amoxicillin

b. Dexamethasone
Pulv 3 x 1
c. C. T. M. 3 Hari
d. Ambroxol
e. Paracetamol 3 x 1/4
Total Item 115 16
Obat
Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 4.60
Resep
64.00
Persentase AB

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD_Puskesmas_pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Mei
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
09/05/22 1 A. D. 2 11/12 5 1 a. Paracetamol syr 3x1
b. Amoxicillin
c. Dexamethasone 3 Hari
Pulv 3 x 1
d. C. T. M.
e. Vitamin C
2 E. M. 22 6 1 a. Loperamide 1x2 1 Hari
b. Amoxicillin
c. Domperidon 3x1 3 Hari
d. C. T. M.
e. Zink 1x1 10 Hari
f. Antasida syr 3x1 3 Hari
19/05/22 3 A. L. L. 2 7 1 a. Paracetamol syr 3x1
b. Dexamethasone
c. C. T. M.
3 Hari
d. Amoxicillin Pulv 3 x 1
e. Zinc
d. Ambroxol
4 Z. M. 9/12 6 1 a. Cotrimoksazole syr 2x2
b. Vitamin B6
c. C. T. M. Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Antasida
e. Paracetamol 3 x 1/4
f. Zink 1x1 10 Hari
Total Item Obat 24 4
Rerata Item
N= 4 Obat/ Lembar 6.00
Resep
Persentase AB 100.00

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD_Puskesmas_Pusian

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN MEI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Pusian

Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Provinsi : Sulawesi Utara

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk/Pilek ISPA Atas dan Batuk/Pilek
Non-Spesifik Diare Non Spesifik Rata- rata
(common cold) (common cold)

1 2 3 4 5

64.00 100.00 4.60 6.00 5.30

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD Puskesmas Pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Juni
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
02/06/22 1 A. W. 7 4 0 a. Paracetamol
b. C. T. M.
3 x 1/2 3 Hari
c. Ambroxol
d. Vit C
2 G. K. 15 3 0 a. Ambroxol
b. C. T. M. 3x1 3 Hari
c. Paracetamol
03/06/22 3 M. S. 23 5 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone 3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Loperamide 1x2 1 Hari
e. Oralit ad lib 3 Hari
4 M. T. 22 4 1 a. Ambroxol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Metronidazole
04/06/22 5 D. L. 2 2/12 4 0 a. Ambroxol
3 x 1/3
b. Dexamethasone
3 Hari
c. Paracetamol 3 x 1 1/2
d. C. T. M. 3 x 1/3
6 A. S. 69 4 0 a. Amlodipin tab 1x1 10 Hari
b. Simvastatin tab 0-0-1 10 Hari
c. Vit B Comp 2x1
3 Hari
d. Ambroxol 3x1
07/06/22 7 H. M. 61 5 1 a. Ketoconazole 1x1
b. Amoxicillin
c. Ambroxol 3 Hari
3x1
d. C. T. M.
d. Paracetamol
08/06/22 8 V. M. 26 3 1 a. P. T. U. 1x1 10 Hari
b. Amoxicillin
3x1 3 Hari
c. Ambroxol
09/06/22 9 Y. B. 66 3 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol 3x1 3 Hari
c. Ibuprofen
10/06/22 10 H. K. 63 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Vit B1
d. Paracetamol
11/06/22 11 N. W. T 60 5 1 a. Ibuprofen
2x1
b. Omeprazole
c. Metronidazole 3x1 3 Hari
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 3(hari)
Hari Ya/Tidak
d. Vit B 12 2x1
e. Metronidazole 3x1
13/06/22 12 M. G. 50 3 0 a. Ambroxol
3x1 3 Hari
b. Paracetamol
c. Loratadine 1x1 10 Hari
14/06/22 13 H. K. 52 4 0 a. Paracetamol
b. Ambroxol 3x1
3 Hari
c. C. T. M.
d. Vit B Comp 1x1
15/06/22 14 M. A. M. 8 5 0 a. Ranitidin 2 x 1/2
b. Dexamethasone
c. Ambroxol 3 Hari
3 x 1/2
d. C. T. M.
e. Paracetamol
16/06/22 15 R. K. 57 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Ibuprofen
18/06/22 16 D. M. 38 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Natrium Diclofenac
d. Vit B1
20/06/22 17 N. I. 7 /12 4 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M.
3x1
c. G. G. 3 Hari
d. Dexamethasone
e. Paracetamol 3 x 1/4
21/06/22 18 E. K. 81 5 0 a. Dexamethasone
b. Ambroxol
3x1
c. C. T. M. 3 Hari
d. Paracetamol
e. Salep 24 2x1
23/06/22 19 O. M. 46 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Vit B1
e. Amlodipin tab 5 mg 1x1 10 Hari
24/06/22 20 M. J. K. 5 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Dexamethasone
25/06/22 21 F. M. 44 4 0 a. Paracetamol
b. C. T. M.
3x1 3 Hari
c. Ambroxol
d. Dexamethasone
27/06/22 22 O. D. 14 5 0 a. Paracetamol
b. G. G.
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Dexamethasone
e. Omeprazole
28/06/22 23 H. M. 50 5 0 a. Natrium Diclofenac 2x1
b. Methylprednisolon
3x1
c. Ambroxol 3 Hari
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 3(hari)
Hari Ya/Tidak
d. Simvastatin 0-0-1
e. Allupurinol 1x1
29/06/22 24 D. S. 64 5 1 a. Amoxicillin
b. Methylprednisolon
c. Paracetamol 3x1 3 Hari
d. Antasida
e. C. T. M.
30/06/22 25 E. M. 52 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
Total Item 105 13
Obat
Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 4.20
Resep
52.00
Persentase AB

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD_Puskesmas_pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Juni
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
03/06/22 1 K. M. 2 5/12 6 1 a. Cotrimoksazole syr 2x2
b. C. T. M.
c. Vit B6 Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Ambroxol
e. Paracetamol 3 x 1/4
f. Zink 1x1 10 Hari
20/06/22 2 R. P. 25 4 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
28/06/22 3 J. P. 26 4 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
29/06/22 4 B. K. 22 5 1 a. Amoxicillin
3x1
b. Paracetamol
c. Ranitidin 2x1 3 Hari
d. Vit B1
3x1
e. C. T. M.
Total Item Obat 19 4
Rerata Item
N= 4 Obat/ Lembar 4.75
Resep
Persentase AB 100.00

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD_Puskesmas_Pusian

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN JUNI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Pusian

Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Provinsi : Sulawesi Utara

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk/Pilek ISPA Atas dan Batuk/Pilek
Non-Spesifik Diare Non Spesifik Rata- rata
(common cold) (common cold)

1 2 3 4 5

52.00 100.00 4.20 4.75 4.48

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD Puskesmas Pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Juli
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
01/07/22 1 H. D. 31 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasoe
d. Paracetamol
2 A. R. 7 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3 x 1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
02/07/22 3 A. A. G. 2 5/12 3 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M. 3x1 3 Hari
c. Dexamethasoe
4 K. M. 54 5 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1
c. C. T. M. 3 Hari
d. Ibuprofen
e. Antasida syr 3x1C
04/07/22 5 P. O. 69 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Methylprednisolon
d. Natrium Diclofenac
6 N. M. 2 4 1 a. Amoxicillin
b. C. T. M. 3x1
3 Hari
c. Dexamethasoe
d. Paracetamol syr 3x1
05/07/22 7 D. T. 6 6 0 a. Paracetamol
3x1
b. Ambroxol
c. Omeprazole 2x1 3 Hari
d. Dexamethasone
3x1
e. C. T. M.
f. Amlodipin tab 5 mg 1-0-0 5 Hari
06/07/22 8 M. P. 58 5 0 a. Paracetamol
b. Ambroxol 3x1
c. C. T. M. 3 Hari
d. Omeprazole 2x1
e. Domperidon 3x1
07/07/22 9 S. I U. 11 5 0 a. Paracetamol
b. C. T. M. 3 x 1/2
c. Ambroxol 3 Hari
d. Domperidon 3x1
f. Ranitidin 2x1
08/07/22 10 W. T. 79 5 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1
3 Hari
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
3x1
c. C. T. M. 3 Hari
d. Ambroxol
e. Natrium Diclofeac 2x1
11/07/22 11 E. T. 55 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
13/07/22 12 M. S. 18 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
14/07/22 13 H. A. 14 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
15/07/22 14 N. K. 56 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasoe
d. Paracetamol
16/07/22 15 F. M. 17 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasoe
d. Paracetamol
18/07/22 16 S. S. 62 4 1 a. Amoxicillin
b. G. G.
3x1 3 Hari
c. Dexamethasoe
d. Paracetamol
19/07/22 17 R. R. 9 3 1 a. Dexamethasone
b. Paracetamol 3 x 1/2 3 Hari
c. Amoxicillin
20/07/22 18 C. L. 33 5 1 a. Amoxicillin
b. Bromhexin
3x1 3 Hari
c. Antasida
d. Paracetamol
e. Loratadine 1x1 5 Hari
22/07/22 19 T. P. 15 5 1 a. Asam Mefenamat
b. Amoxicillin
c. Vit B Comp 3x1 3 Hari
d. C. T. M.
e. G. G.
23/07/22 20 M. R. 3 4 1 a. Amoxicillin
b. Dexamethasone
Pulv 3 x 1 3 Hari
c. Bromhexin
d. Loratadine
25/07/22 21 J. R. 11 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
26/07/22 22 D. S. 18 4 1 a. Amoxicillin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasoe
d. Paracetamol
27/07/22 23 W. H. T. 79 5 0 a. Paracetamol

3x1
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
b. Dexamethasone
c. Loratadine 3x1
d. Ambroxol
e. Vit B Comp
28/07/22 24 C. A. 22 3 1 a. Ciprofloxacin 2x1
b. Dexamethasone 3 Hari
3x1
c. Asam Mefenamat
29/07/22 25 Z. J. L. 1 3 1 a. Amoxicillin
b. Dexamethasone Pulv 3 x 1 3 Hari
c. C. T. M.
Total Item 105 18
Obat
Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 4.20
Resep
72.00
Persentase AB

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD_Puskesmas_pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Juli
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
01/07/22 1 A. B. 1 7/12 5 1 a. Cotrimoksazole syr 2x1
b. Antasida syr
c. G. G. 3 Hari
3x1
d. C. T. M.
e. Vit B comp
04/07/22 2 D. M. 27 4 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
05/07/22 3 I. A. 51 1 a. Oralit ad lib 3 Hari
b. Loperamide 1x2 1 Hari
c. Omeprazole 2x1 3 Hari
d. Amlodipin tab 5 Hari
1x1
e. Zink 10 Hari
f. Ibupofen 2x1 3 Hari
4 K. K. 2 4 1 a. Cotrimoksazole syr
2x1
b. Antasida syr
3 Hari
c. Domperidon
3 x 1/4
d. Paracetamol
06/07/22 5 P. L. 63 6 1 a. Salbutamol 3x1 3 Hari
b. Loperamide 1x2 1 Hari
c. Asam Traneksamat 3x1
3 Hari
d. Omeprazole 2x1
e. Zink 1x1 10 Hari
f. Dexamethasone 3x1 3 Hari
6 M. R. 34 6 1 a. Amoxicillin
b. Paracetamol 3x1
3 Hari
c. Asam Traneksamat
d. Omeprazole 2x1
e. Zink 1x1 10 Hari
f. Loperamide 1x2 1 Hari
7 D. W. 47 6 1 a. Paracetamol 3x1
b. Omeprazole 2x1 3 Hari
c. Dexamethasone 3x1
d. Loperamide 1x2 1 Hari
e. Metronidazole 3x1 3 Hari
f. Zink 1x1 10 Hari
8 E. P. 9 6 1 a. Amoxicillin
3 x 1/2 3 Hari
b. Paracetamol
c. Zink 1x1 10 Hari
d. Dexamethasone 3 x 1/2
e. Oralit ad lib 3 Hari
 UPTD_Puskesmas_pusian
3 Hari
f. Ranitidin 2x1

11/07/22 9 H. M. 41 4 1 a. Cotrimoksazole syr 2x2

b. Antasida syr
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ranitidin 2x1
12/07/22 10 M. M. 33 4 1 a. Cotrmoksazole 2x2
b. Amoxicillin
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
11 T. A. 47 3 1 a. Cotrmoksazole 2x2
b. Antasida 3 Hari
3x1
c. C. T. M.
13/07/22 12 N. R. 38 4 1 a. Cotrmoksazole 2x2
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
14/07/22 13 A. G. T. 8 5 1 a. Domperidon 3x1
b. Cotrimoksazole 2x1
c. Antasida 3 Hari
d. C. T. M. 3x1
e. Paracetamol
14 C. M. 30 5 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. Antasiida
3 Hari
c. C. T. M. 3x1
d. Paracetamol
e. S. F. 1x1 10 Hari
16/07/22 15 A. D. 2 8/12 6 1 a. Cotrimoksazole syr 2x1 2x1
b. Loratadine
c. G. G Pulv 3 x 1
3 Hari
d. Antasida
e. Paracetamol 3 x 1/4
f. Zink 1x1 10 Hari
16 M. P. 22 5 1 a. Cotrimoksazole 2x2
b. G. G.
3 Hari
c. Antasida 3x1
d. Paracetamol
e. Loratadine 1x1 5 Hari
26/07/22 17 P. P. 7 4 1 a. Cotrimoksazole 2x1
b. Antasida
3 Hari
c. C. T. M. 3 x 1/2
d. Paracetamol
28/07/22 18 E. I. 1 3/12 5 1 a. Cotrimoksazole syr 2x1
b. Bromhexin
c. C. T. M. Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Vit B6
e. Antasida syr 3x1
Total Item Obat 133 18
Rerata Item
N= 18 Obat/ Lembar 7.39
Resep
Persentase AB 100.00
 UPTD_Puskesmas_pusian

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD_Puskesmas_Pusian

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN JULI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Pusian

Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Provinsi : Sulawesi Utara

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk/Pilek ISPA Atas dan Batuk/Pilek
Non-Spesifik Diare Non Spesifik Rata- rata
(common cold) (common cold)

1 2 3 4 5

72.00 100.00 4.20 7.39 5.79

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD Puskesmas Pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
01/08/22 1 G. M. 25 5 1 a. Ambroxol
b. Paracetamol
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Dexamethasone
e. Amoxicilin
2 M. P. 38 5 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
c. CTM 3x1 3 Hari
d. Ambroxol
e. Vit C
03/08/22 3 V. F. B. 28 4 1 a. Paracetamol
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Amoxicilin
d. C. T. M.
04/08/22 4 S. T. 28 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
05/08/22 5 D. S. 5 5 1 a. Ambroxol
b. Paracetamol
c. C. T. M. 3x1/2 6 Hari
d. Dexamethasone
e. Amoxicilin
06/08/22 6 H. M. 62 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
7 M. 26 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
08/08/22 8 R. P. 32 4 0 a. Ibuprofen 2x1 5 Hari
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. Ambroxol
d. Loratadine 1x1 10 Hari
09/08/22 9 H. A. 63 5 0 a. Ambroxol
b. Dexamethasone 3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Vit B Comp
2x1 10 Hari
e. Ibuprofen
10/08/22 10 F. F. 25 4 0 a. Ambroxol
3x1 3 Hari
b. C. T. M
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
c. Ibuprofen
2x1 5 Hari
d. Vit B Comp
11/08/22 11 D. S. 76 3 0 a. Ambroxol
b. C. T. M 3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
12/08/22 12 F. G. A. 30 5 1 a. Amoxicilin
b. Ambroxol
c. Dexamethasone 3x1 3 Hari
d. C. T. M.
e. Ibuprofen
13/08/22 13 O. D. 7 5 1 a. Amoxicilin
b. Ambroxol
c. Dexamethasone 3x1/2 6 Hari
d. C. T. M.
e. Paracetamol
14 S. K. 36 4 1 a. Amoxicilin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Vit B Comp
15/08/22 15 S. M. 53 5 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
e. Vit B Comp 2x1 5 Hari
16/08/22 16 A. M. 4 BLN 5 1 a. Amoxicilin
b. Dexamethasone
Pulv 3 x 1
c. C. T. M. 3 Hari
d. Ambroxol
e. Paracetamol 3x1/2 cth
17 C. M. 5 5 1 a. Amoxicilin
b. Ambroxol
3x1/2 3 Hari
c. C. T. M.
d. Paracetamol
e. Vit C 2x1 3 Hari
f. Pirantel 1x2 1 Hari
18/08/22 18 M. H. 9 5 1 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
c. C. T. M. Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Ambroxol
e. Amoxicilin
19/08/22 19 N. W. 60 5 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
e. Vit B Comp 2x1 5 Hari
20/08/22 20 I. T. 60 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
21 F. W. 44 4 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. C. T. M.
d. Ambroxol
 UPTD Puskesmas Pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
22/08/22 22 N. M. 25 5 0 a. Paracetamol
b. Antasida 3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Loratadine
1x1 10 Hari
e. Curvit
23/08/22 23 O. L. 23 5 0 a. Paracetamol
b. Dexamethasone 3x1 3 Hari
c. Ambroxol
d. Loratadine
1x1 10 Hari
e. Vit B Comp
24/08/22 24 Y. R. 71 4 1 a. Amoxicilin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Paracetamol
25/08/22 25 R. T. 43 4 1 a. Amoxicilin
b. Ambroxol
3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Ibuprofen
Total Item 112 11
Obat
Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 4.48
Resep
44.00
Persentase AB

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD_Puskesmas_pusian

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pusian
Kabupaten : Bolaang Mongondow Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
01/08/22 1 D. R. 2 6 1 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
c. C. T. M. Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Zinc
e. Ambroxol
3 x 1/2
f. Amoxicilin syr 3 Hari
CTH
2 A. S. U. 1 6 1 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
c. C. T. M. Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Zinc
e. Ambroxol
3 x 1/2
f. Amoxicilin syr 3 Hari
CTH
3 E. 2 6 1 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
c. C. T. M. Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Zinc
e. Ambroxol
3 x 1/2
f. Amoxicilin syr 3 Hari
CTH
4 M. M. 2 6 1 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
c. C. T. M. Pulv 3 x 1 3 Hari
d. Zinc
e. Ambroxol
3 x 1/2
f. Amoxicilin syr 3 Hari
CTH
10/08/22 5 M. M. 51 5 0 a. Ibuprofen
2x1 5 Hari
b. Omeprazole
c. Domperidon 3x1 3 Hari
d. Zinc 1x1 10 Hari
e. Loperamid 1x2 1 Hari
15/08/22 6 M. G. 58 5 1 a. Paracetamol
b. Metronidazole 3x1 3 Hari
c. Dexamethasone
d. Loperamid 1x2 1 Hari
e. Zinc 1x1 10 Hari
19/08/22 7 E. M. 6 BLN 6 1 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
c. C. T. M. 3x1 3 Hari
d. Zinc
e. Vit C
 UPTD_Puskesmas_pusian

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya=1 / Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak=0 (hari) Ya/Tidak
3 x 1/2
f. Amoxicilin syr 3 Hari
CTH

23/08/22 8 J. L. 1 6 1 a. Paracetamol
b. Dexamethasone
3x1 3 Hari
c. Loratadine
d. Zinc
3 x 1/2
e. Amoxicilin syr 3 Hari
CTH
f. Oralit ad lid 3 Hari
Total Item Obat 46 7
Rerata Item
N= 8 Obat/ Lembar 5.75
Resep
Persentase AB 87.50

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005
 UPTD_Puskesmas_Pusian

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Pusian

Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Provinsi : Sulawesi Utara

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk/Pilek ISPA Atas dan Batuk/Pilek
Non-Spesifik Diare Non Spesifik Rata- rata
(common cold) (common cold)

1 2 3 4 5

44.00 87.50 4.48 5.75 5.12

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.

NIP. 19650920 198503 2 005