FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : UPT PUSKESMAS DTP PEMATANG Bulan

Kabupaten : SERANG Tahun
Provinsi : BANTEN Kode

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

a Eritromicin 500 3
b PCT 500 mg 3
01/03/2019 1 Aulia 14 4 Ya
c CTM 4mg 2
d Methyl 4mg 3
a Amox 500mg 3
b PCT 500 mg 3
02/03/2019 2 St.Pitasari 12 4 Ya
c Acetyl 2
d CTM 4mg 2
a Cipro 500mg 2
b Acetyl 3
04/03/2019 3 Ami 50 4 Ya
c Prednison 3
d PCT 500 mg 3
a PCT 500 mg 3
b CTM 4mg 3
05/03/2019 4 Hendawan 19 4 -
c Acetyl 3
d Vit B complex 3
a Acetyl 3
b Dexa 3
06/03/2019 5 Mutowali 33 4 -
c PCT 500 mg 3
d Vitam C 1
a PCT 500 mg 3
b Acetyl 3
07/03/2019 6 Sanati 75 4 -
c CTM 4mg 3
d Vit B complex 3
a PCT 500 mg 3
b Acetyl 3
08/03/2019 7 Mastu 60 4 -
c Prednison 3
d Vit B complex 2
a Amox 500mg 3
b PCT 500 mg 3
09/03/2019 8 Aulia 25 3 Ya
c Acetyl 3
d - 0
a Amox 500mg 3
b PCT 500 mg 3
11/03/2019 9 Herman 40 4 -
c Ranitidin 2
11/03/2019 9 Herman 40 4 -

d Acetyl 3
a PCT 500 mg 3
b CTM 4mg 3
12/03/2019 10 Romlah 34 4 -
c Acetyl 3
d Antasid Tab 3
a PCT 500 mg 3
b Amox 500mg 3
13/03/2019 11 Sarnah 40 4 Ya
c Acetyl 3
d Antasid Tab 3
a Amox 500mg 3
b Methyl 4mg 3
14/03/2019 12 Kuswah 52 4 Ya
c Acetyl 3
d PCT 500 mg 3
a Amox 500mg 3
b Dexa 3
15/03/2019 13 Madamin 49 4 Ya
c CTM 4mg 3
d PCT 500 mg 3
a Amox syr 3
b Pct Drop 3
16/03/2019 14 Nabila 5bl 4 Ya
c CTM 4mg 0
d Dexa 0
a Pct Syr 3
b Antasid Syr 3
18/03/2019 15 M.Saepudi 6 4 -
c Acetyl 2
d Vit C 1
a Amox 250mg 3
b PCT 500 mg 3
19/03/2019 16 Rofiq 6 4 Ya
c Dexa 3
d Acetyl 2
a Amox 250mg 3
b Acetyl 2
20/03/2019 17 Bambang 9 4 Ya
c PCT 500 mg 3
d Vit B complex 2
a Kalc 1
b Acetyl 3
21/03/2019 18 Sanari 73 4 -
c Nadic 50mg 2
d Vit B complex 3
a PCT 500 mg 3
b Acetyl 3
22/03/2019 19 Mulyanah 34 4 Ya
c CTM 4mg 3
d Cipro 500mg 2
a Amox 500mg 3
b PCT 500 mg 3
23/03/2019 20 Basri 26 4 Ya
c Dexa 3
d Acetyl 3
 a Amox 500mg 3
b PCT 500 mg 3
25/03/2019 21 Sarniyah 46 4 Ya
c Acetyl 3
d CTM 4mg 3
a Amox syr 0
b Pct Syr 0
26/03/2019 22 Safti 6 4 Ya
c Acetyl 0
d Vit c 0
a Acetyl 3
b Vit B complex 3
27/03/2019 23 Bakriah 54 3 -
c CTM 4mg 3
d - 0
a PCT 500 mg 3
b Acetyl 3
28/03/2019 24 Rohman 18 4 -
c Methyl 4mg 3
d Ranitidin 2
a Amox syr 3
b Pct Syr 3
29/03/2019 25 Rayan 1 4 Ya
c CTM 4mg 0
d Dexa 0
a Amox 500mg 3
b Asmef 500 3
30/03/2019 26 Kusniyati 17 3 Ya
c Acetyl 3
d - 0
a - 0
b - 0
30/12/1899 27 0 0 0 -
c - 0
d - 0
a - 0
b - 0
30/12/1899 28 0 0 0 -
c - 0
d - 0
a - 0
b - 0
30/12/1899 29 0 0 0 -
c - 0
d - 0
a - 0
b - 0
30/12/1899 30 0 0 0 -
c - 0
d - 0
Total Item OA = 101 B = 16
Rerata
Item Obat/
N= 26 A/N 3.9
Lembar
Resep

B / N x 100 %
Persentase AB
 Persentase AB
62%

Mengetahui Serang, 31 Maret

Kepala Puskesmas Pematang Petugas,

drg.Hj.Renni Susanti.MM Mohamad Rizal.S.Far.,Apt

NIP : 197308132006042013 No. TTK : 814 1.2.3.001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengoba
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
NON PNEUMONIA

: MARET
: 2019
: J06 / 1302

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaia Pedoman
n (hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )

x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 0
x 1
x 1
3 Ya
x 1
 3 Ya

x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 0
x 0
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 0
x 0
3 Ya
x 0
x 0
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 0
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 1
x 1
x 1
3 Ya
x 0
x 0
x 1
x 1
3 Ya
x 1
x 0
x 0
x 0
0 -
x 0
x 0
x 0
x 0
0 -
x 0
x 0
x 0
x 0
0 -
x 0
x 0
x 0
x 0
0 -
x 0
x 0
 31 Maret 2019
Petugas,

mad Rizal.S.Far.,Apt
TTK : 814 1.2.3.001

ari, misal 3 x1
u pada standar pengobatan