FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON-PNEUMONIA

PUSKESMAS : DUNGKAIT BULAN :

KABUPATEN : MAMUJU TAHUN :
PROPINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]

1/4/2019 1 Ainun 5 th ISPA non Pneumonia 4 tidak tidak 4 Paracetamol tab 500 mg
GG tab 100 mg
CTM tab 4 mg
Vitamin B Kompleks

4/4/2019 2 Serli 24 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Paracetamol tab 500 mg
GG tab 500 mg
CTM tab 4 mg

3 Ardia 34 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Paracetamol tab 500 mg

CTM tab 4 mg
GG tab 100 mg

5/4/2019 4 Nurdaya 37 th ISPA non Pneumonia 4 tidak tidak 4 Paracetamol tab 500 mg
GG tab 100 mg
Vit. C 50 mg
CTM tab 4 mg

8/4/2019 5 Jaleng 67 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Paracetamol tab 500 mg
Ambroxol 30 mg
Vitamin B Kompleks

9/4/2019 6 M. Alif 7 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Paracetamol tab 500 mg
GG tab 100 mg
CTM tab 4 mg
 JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]

7 M. Asrafil Fikri 2 th ISPA non Pneumonia 5 tidak tidak 5 Paracetamol syr 150mg/5ml
CTM tab 4 mg
GG tab 100 mg
Vit. C 50 mg
Salbutamol 2 mg
8 Nurfahmi 10 bln ISPA non Pneumonia 4 tidak tidak 4 Paracetamol 500 mg
Ambroxol 30 mg
CTM tab 4 mg
Vit. C 50 mg
10/4/2019 9 Rizky 1 th ISPA non Pneumonia 5 tidak tidak 5 Paracetamol 500 mg
Ambroxol 30 mg
CTM tab 4 mg
Vit. C 50 mg
Dexametason 0,5 mg

10 Hardi 33 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Paracetamol 500 mg

Ambroxol 30 mg
CTM tab 4 mg
12/4/2019 11 Mariono 37 th ISPA non Pneumonia 6 ya tidak 6 Ambroxol 30 mg
Paracetamol 500 mg
Amoxicillin 500 mg
Vit. C 50 mg
Dexametason 0,5 mg
CTM tab 4 mg

13/4/2019 12 Aura 3 th ISPA non Pneumonia 4 tidak tidak 4 Paracetamol 500 mg

CTM tab 4 mg
GG tab 100 mg
Vit. C 50 mg

13 Nursakila 3 th ISPA non Pneumonia 4 tidak tidak 4 Paracetamol 500 mg

CTM tab 4 mg
 JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
GG tab 100 mg
Dexametason 0,5 mg

15/4/2019 14 Hanavi 44 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Ambroxol 30 mg

CTM tab 4 mg
Antacida
16/4/2019 15 Andriani 6 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Paracetamol 500 mg
Ambroxol 30 mg
CTM tab 4 mg

16 Farhan 1 th ISPA non Pneumonia 5 tidak tidak 5 GG tab 100 mg

CTM tab 4 mg
Vit. B1 50 mg
Paracetamol 500 mg
17 Mansur 42 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Paracetamol 500 mg
Ambroxol 30 mg
CTM tab 4 mg
20/4/2019 18 Farzanah 1,5 th ISPA non Pneumonia 5 ya tidak 5 Paracetamol 500 mg
Vit. B Kompleks
CTM tab 4 mg
GG tab 100 mg
Amoxicillin syr

19 Haslim 19 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 Paracetamol 500 mg

Ambroxol 30 mg
Vit. C 50 mg
23/4/2019 20 M. Akram Zainal 10 th ISPA non Pneumonia 5 tidak tidak 5 Paracetamol 500 mg
GG tab 100 mg
Vit. B Kompleks
24/4/2019 21 Hande 70 th ISPA non Pneumonia 3 tidak tidak 3 GG tab 100 mg
Paracetamol tab 500 mg
CTM tab 4 mg
25/4/2019 22 Najwa 7 th ISPA non Pneumonia 4 tidak tidak 4 Paracetamol 500 mg
 JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
Dexametason 0,5 mg
CTM tab 4 mg
Vit. C 50 mg
Ambroxol syr 15mg/5ml
TOTAL ITEM OBAT 85 2
N= 22 Rerata Item Obat/Lembar Resep 3.86
Pertentase AB (%) 9.09

Mengetahui, Dungkait, 4 Juli 2019

Kepala Puskesmas Dungkait Pengelola obat Puskesmas Dungkait

Endang, S. Kep., Ns Nursyamsi, A.Md. Kep

NIP. 19780812 200901 2 004
 APRIL
2019

SESUAI
JUMLAH
PEDOMAN
OBAT
YA/ TIDAK
[12] [13]

3 Ya
3
3
3

10 Ya
10
10

10 Ya
10
10

10 Ya
10
10
10

10 Ya
10

5 Ya
5
5
 SESUAI
JUMLAH
PEDOMAN
OBAT
YA/ TIDAK
[12] [13]

1 Ya
2
2
2
1
1 Ya
1
1
1
1 Ya
1
1
1
1

10 Ya
10
10
10 Tidak
10
10
10
10
10

3 Ya
3
3
3

3 Ya
3
 SESUAI
JUMLAH
PEDOMAN
OBAT
YA/ TIDAK
[12] [13]
3
3

10 Ya
10
10
5 Ya
5
5

1 Ya
1
1
1
10
10
10 Tidak
2
2
2
2
1

10 Ya
10
10
5 Ya
5
5
10 Ya
10
10
4 Ya
 SESUAI
JUMLAH
PEDOMAN
OBAT
YA/ TIDAK
[12] [13]
4
4
4
1
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON-SPESIFIK
PUSKESMAS : DUNGKAIT BULAN :
KABUPATEN : MAMUJU TAHUN :
PROPINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
5/4/2019 1 Ernawati 21 th Diare 1 tidak tidak 1 Oralit
2 Asnila 1 th Diare 2 tidak tidak 2 Oralit
Zinc 20 mg
9/4/2019 3 Citra 2 th Diare 6 tidak tidak 6 Paracetamol 500 mg
CTM 4 mg
Loperamid 2 mg
Vit. B6 50 mg
Oralit
Zinc 20 mg
12/4/2019 4 Busmadi 50 th Diare 1 tidak tidak 1 Oralit
15/4/2019 5 Shanaz An Adgali 2 th Diare 4 tidak tidak 4 Loperamid 2 mg
Vit. B6 50 mg
Zinc 20 mg
Oralit
18/4/2019 6 Seniwati 30 th Diare 2 tidak tidak 2 Loperamid 2 mg
Oralit
23/4/2019 7 Razi Ramadan 2 th Diare 6 tidak tidak 6 CTM 4 mg
Dexametason 0,5 mg
Vit. B kompleks
Loperamid 2 mg
Zinc 20 mg
Oralit
8 Jumiati 31 th Diare 3 tidak tidak 3 Oralit
Loperamid 2 mg
Papaverin 40 mg
24/4/2019 9 Muh. Zulki 2 th Diare 3 tidak tidak 3 Zinc 20 mg
Paracetamol sirup 150mg/5ml
 Oralit
TOTAL ITEM OBAT 28 0
N= 9 Rerata Item Obat/Lembar Resep 3.11
Pertentase AB (%) 0.00
Mengetahui, Dungkait, 4 Juli 2019
Kepala Puskesmas Dungkait Pengelola obat Puskesmas Dungkait

Endang, S. Kep., Ns Nursyamsi, A.Md. Kep

NIP. 19780812 200901 2 004
 APRIL
2019

SESUAI
JUMLAH
PEDOMAN
OBAT
YA/ TIDAK
[12] [13]
10 Ya
3 Ya
10
2 Ya
2
2
2
3
10
5 Ya
1 Ya
1
10
3
10 Ya
3
3 Ya
3
3
2
10
3
4 Ya
10
10
10 Ya
1
3
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
PUSKESMAS : DUNGKAIT BULAN :
KABUPATEN : MAMUJU TAHUN :
PROPINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
4/4/2019 1 Jasria 48 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Meloksikam 7,5 mg
Vitamin B1 50 mg
5/4/2019 2 Amri 50 th Myalgia 1 tidak tidak 1 Meloksikam 7,5 mg

9/4/2019 3 Ansar 31 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Meloksikam 7,5 mg

Vit. B kompleks
12/4/2019 4 Rosliati 31 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Meloksikam 7,5 mg

5 Hasmira 50 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Meloksikam 7,5 mg

Antacida
15/4/2019 6 Riki 27 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Asam mefenamat 500 mg
Vit. B1 50 mg
16/4/2019 7 Adania 49 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Meloksikam 7,5 mg
Vit. B1 50 mg
20/4/2019 8 Halija 70 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Meloksikam 7,5 mg
Vit. B1 50 mg
9 Halina 35 th Myalgia 1 tidak tidak 1 Na. Diklofenak 50 mg

10 Haliana 33 th Myalgia 3 tidak tidak 3 Meloksikam 7,5 mg

Antasida
Vit. B kompleks
11 Nuhuria 42 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Meloksikam 7,5 mg
Prednison 5 mg
25/4/2019 12 Hadiya 50 th Myalgia 2 tidak tidak 2 Meloksikam 7,5 mg
Prednison 5 mg

TOTAL ITEM OBAT 23 0

N= 12
 JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
N= 12 Rerata Item Obat/Lembar Resep 1,91
Pertentase AB (%) 0

Mengetahui, Dungkait, 4 Juli 2019

Kepala Puskesmas Dungkait Pengelola obat Puskesmas Dungkait

Endang, S. Kep., Ns Nursyamsi, A.Md. Kep

NIP. 19780812 200901 2 004
APRIL
2019

SESUAI
JUMLAH
PEDOMAN
OBAT
YA/ TIDAK
[12] [13]
10 ya
10
10 ya

10 ya
10
10 ya

10 ya
10
10 ya
10
10 ya
10
10 ya
10
10

10 ya
10
10
10 ya
10
10 ya
10
 SESUAI
JUMLAH
PEDOMAN
OBAT
YA/ TIDAK
[12] [13]
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS DUNGKAIT

Nama Puskesmas ; Puskesmas Dungkait Bulan : April

Jenis Puskesmas ; Bukan Perawatan Tahun : 2019
Jumlah Apoteker ; -
Jumlah AA/D3 Farm ; -
Jumlah Dokter ; 1 Orang
Kabupaten/Kota ; Mamuju
Provinsi ; Sulawesi Barat

%
% Penggunaan Penggunaan rerata item/lembar resep
No
% Penggunaan Antibiotik Antibiotik pada Injeksi pada
pada ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Myalgia ISPA Diare Myalgia Rerata
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 9.09 0.00 0 3.86 3.11 1.92 2,96

Mengetahui, Dungkait, 4 Juli 2019

Kepala Puskesmas Dungkait Pengelola obat Puskesmas Dungkait

Endang, S.Kep., Ns Nursyamsi, A.Md. Kep

NIP. 19780812 200901 2 004