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  • Format Laporan Pustu W

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    Andru Boas
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    This document is a monthly report and request form for drug usage and stock from a health sub-unit. It includes a table listing various categories of drugs (analgesics, antipyretics, local anesthetics, antiallergics, antihelmintics, antibiotics, antimigraine, and vitamins). For each drug, it shows the initial stock, receipts, available stock, usage, remaining stock, and request details. The report is intended to track drug usage and plan future orders for the health sub-unit.

    Original Description:

    FAFAG

    Original Title

    FORMAT LAPORAN PUSTU W

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    LAPORAN PEMAKAIAN & LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT

    UNIT : LAPORAN BULANAN :


    PUSKESMAS : PERMINTAAN :
    KECAMATAN :
    KABUPATEN :

    SISA
    NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL
    PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK PERMINTAAN PEMEBERIAN KET
    ANALGETIK                  
    1 Antalgin 500 mg tablet                
    2 Antalgin Injk ampul                
    3 Asam Mefenamat 500 mg tablet                
    4 Ibuprofen 400 mg tablet                
    5 Ibuprofen Syr botol                
    6 Natrium Diklofenak 50 mg tablet                
    7 Paracetamol 500 mg tablet                
    8 Paracetamol Syr botol                
    9 Paracetamol Drop botol                
                         
    ANTIPIRAIN (NYERI SENDI)                  
    1 Allupurinol 100 mg tablet                
    2 Allupurinol 300 mg tablet                
                         
    ANESTESI LOKAL                  
    1 Lidocain Hcl 2 ml injk ampul                
    2 Etilchlorida botol                
                         
    ANTI ALERGI                  
    1 Epinephrin injk ampul                
    2 CTM 4mg tablet                
    3 Dexametasone 0,5 mg tablet                
    4 Dhipenhidramin Injk ampul                
    5 Loratadine tablet                
    LAPORAN PEMAKAIAN & LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT
    UNIT : LAPORAN BULANAN :
    PUSKESMAS : PERMINTAAN :
    KECAMATAN :
    KABUPATEN :

    6 Prednisone tablet                
    7 Methil Prednisolone 4 mg tablet                
    8 Ceterizine 10 mg tablet                
    9 Ceterizine Syr botol                
                         
    ANTIHELMETIK                  
    1 Pyrantel 125 mg tablet                
                         
    ANTIBIOTIK                  
    1 Amoxicillin 500 mg tablet                
    2 Amoxicillin 250 mg tablet                
    3 Ampicilin 500 mg tablet                
    4 Cefadroxil 500 mg tablet                
    5 Cefadroxil Syr botol                
    6 Cefotaxime Injk ampul                
    7 Clindamicin 300 mg tablet                
    8 Ciprofloxacin 400 mg tablet                
    9 Erytromicin 500 mg tablet                
    10 Erytromicin Syr botol                
    11 Dokxisiklin tablet                
    12 Gentamicin SM tube                
    13 Gentamicin TM botol                
    14 Gentamicin SK tube                
    15 Khloramfenicol Tts Telinga botl                
    16 Cotrimmoxasole 120 mg tablet                
    17 Cotrimmoxasole 480 mg tablet                
    LAPORAN PEMAKAIAN & LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT
    UNIT : LAPORAN BULANAN :
    PUSKESMAS : PERMINTAAN :
    KECAMATAN :
    KABUPATEN :

    18 Cotrimmoxasole Syr botol                


    19 Metronidazole 500 mg kapsul                
    20 Okxitetraxiclin injk ampul                
    21 Okxitetraxiclin 3 % tube                
    22 Okxitetraxiclin 1% tube                
    23 Prokain Bp. 3.000.000 UI pot                
    24 Bacitrasin Salep Kulit tube                
    25 Tetraxiclin 250 mg kapsul                
    26 Tetraxiclin 500 mg kapsul                
    27 Thiamphenicol 500 mg kapsul                
    28 Amoxicilin Syr botol                
                         
    ANTIMIGRAN                  
    1 Ergotamin tablet                
                         
    ANTIANEMIA DAN ROBORANTIA                  
    1 Vitamin C tablet                
    2 Vitamin K tablet                
    3 Vitamin k Injk ampul                
    4 Vitamin B12 tablet                
    5 Vitamin B12 injk ampul                
    6 Vitamin Bcomp tablet                
    7 Vitamin B1 tablet                
    8 Vitamin B1 Injk ampul                
    9 Vitamin B6 tablet                
    10 Domperidone 10 mg tablet                
    LAPORAN PEMAKAIAN & LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT
    UNIT : LAPORAN BULANAN :
    PUSKESMAS : PERMINTAAN :
    KECAMATAN :
    KABUPATEN :

                         
    ANTIFUNGI                  
    1 Griseofulvin 250 mg tablet                
    2 Kalium Permanganat tablet                
    3 Ketokonazole 200 mg tablet                
    4 Miconazole cream tube                
    5 Nistatin salut 500.000 IU tablet                
    6 Nistatin Vaginal 100.000 IU tablet                
    7 Salep Kulit 2-4 pot                
    8 Salep Kulit 3-6 pot                
                         
    ANTASI DAN ANTIULKUS                  
    1 Antasida tablet tablet                
    2 ANTASIDA Syr botol                
    3 Cimetidine 200 mg tablet                
    4 Ranitidine tablet                
    5 Ranitidine injk botol                
                         
    ANTISPAMODIK                  
    1 Extrabeladone tablet                
    2 Papaverine tablet                
    3                    
    ANTIASMA                  
    1 Aminofilin injk ampul                
    2 Aminofilin 100 mg tablet                
    3 Efedrin inj ampul                
    LAPORAN PEMAKAIAN & LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT
    UNIT : LAPORAN BULANAN :
    PUSKESMAS : PERMINTAAN :
    KECAMATAN :
    KABUPATEN :

    4 Salbutamol 4 mg tablet                
                         
    ANTITUSIF DAN EKSPEKSTORAN                
    1 Ambroxol 30mg tablet                
    2 Ambroxol Syr botol                
    3 DMP syr botol                
    4 DMP 15 mg tablet                
    5 GG tablet                
    6 OBH syr 100 ml botol                
    7                    
    OKSITOSIN DAN RELAKSAN UTERUS                  
                         
    1 Methilergometrin Injk ampul                
    2 Methilergometrin Maleat tablet                
    3 Oksitosin Injk ampul                
                         
      ALAT-ALAT KESEHATAN                  
    1 Abocath 24 pcs                
    2 abocath 22 pcs                
    3 abocath 20 pcs                
    4 abocath 18 pcs                
    5 Cat Gut Plain pcs                
    6 Cat Gut Chromic pcs                
    7 Dispo 1 ml pcs                
    8 Disppo 3 ml pcs                
    9 Dispo 5 ml pcs                
    LAPORAN PEMAKAIAN & LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT
    UNIT : LAPORAN BULANAN :
    PUSKESMAS : PERMINTAAN :
    KECAMATAN :
    KABUPATEN :

    10 Dispo 0,5 ml pcs                


    11 Handscoen Steril No 7 pcs                
    12 Handscoen Steril No 7,5 pcs                
    13 Sarung Tangan Panjang pcs                
    14 Infus Set Makro pcs                
    15 Infus Set Mikro pcs                
    16 Handscoen ON pcs                
    17 Kain Kassa Roll Panjang roll                
    18 Kassa Steril 16 x 16 pcs                
    19 Kassa Steril 18 x 22 pcs                
    20 Kassa Hidro 4 x 10 cm pcs                
    21 Silk Benang Bedah pcs                
    22 Plester Yeart pcs                
    23 Masker Mulut pcs                
    24 Tissue Roll roll                
    25 Klip 6 x 4 cm pak                
    26 Klip 11 X 7 cm pak                
    27 Alkohol 70 % botol                
    28 Kapas pcs                
    29                    
    30                    
    31                    
    32                    
    33                    
    34                    
    35                    
    LAPORAN PEMAKAIAN & LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT
    UNIT : LAPORAN BULANAN :
    PUSKESMAS : PERMINTAAN :
    KECAMATAN :
    KABUPATEN :

    36                    
    37                    
    38                    
    39                    

    JUMLAH KUNJUNGAN JKN/


    RESEP UMUM ASKES JUMLAH
           
    Mengetahui
    Pengelola Obat Petugas Pustu/Polindes
    Puskesmas Seon

    Merdiana Prisila Klau, A.Md,Farm …...................................


    NIP. 19950312 202202 2 001

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