Master Harian Obat

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OB
(LPLPO)
PUSKESMAS : EVALUASI
KABUPATEN/PROVINSI :
LPLPO BULAN/TAHUN :
PERMINTAAN BULAN :
SA STOK PNERMAAN PNERIMAAN PERSE- PEMA ED/RELOK/ SISA STOK

NO NAMA OBAT RUSAK
TUAN AWAL IFK LAIN-LAIN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM
4 7
OBAT ORAL 1 2 3 (1+2+3)
5 6 (4-5-6) 8
1 Acetylsistein kapsul 200 mg Kapsul - -
2 Acyclovir tablet 400 mg Tablet - -
3 Albendazole tablet 400 mg Tablet - -
4 Allopurinol tablet 100 mg Tablet - -
5 Aminofilina tablet 200 mg Tablet - -
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet - -
7 Antasida DOEN tablet, Kombinasi Tablet - -
8 Asam Folat tablet 1 mg Tablet - -
9 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet - -
10 Asetosal tablet 80 mg/ 100 mg Tablet - -
11 Atenolol tablet 50 mg Tablet - -
12 Attapulgit tablet 600 mg Tablet - -
13 Bisakodil tablet 5 mg Tablet - -
14 Captopril tablet 12,5 mg Tablet - -
15 Captopril tablet 25 mg Tablet - -
16 Cetirizine Syrup 5 mg/ 5 ml Botol - -
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet - -
18 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet - -
19 Dihidroartemisin+Piperaquin (Darplex)(program) box - -
20 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet - -
21 Domperidon tablet 10 mg Tablet - -
22 Fitomenadion ( Vit K ) tablet salut 10 mg Tablet - -
23 Furosemida tablet 40 mg Tablet - -
24 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet - -
25 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - -
26 Glimepiride 2 mg Tablet - -
27 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet - -
28 Hidroklortiazida ( HCT ) tablet 25 mg Tablet - -
29 Hyosin N Buthyl B tablet 10 mg Tablet - -
30 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - -
31 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet - -
32 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg Tablet - -
33 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - -
34 Ketoconazol tablet 200 mg Tablet - -
35 Klorfeniramine Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet - -
36 Klorokina Fosfat (klorokina) tablet 250 mg Tablet - -
37 Loratadine tablet 10 mg Tablet - -
38 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet - -
39 Metilergometrina maleat tablet salut 0,125 mg Tablet - -
40 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet - -
file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/622003740.xlsx
NO NAMA OBAT RUSAK
41 Metoklopramida HCl tablet 5 mg Tablet - -

42 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tablet - -
43 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet - -
44 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet - -
45 Natrium fenitoin kapsul 30 mg Kapsul - -
46 Natrium fenitoin kapsul 100 mg Kapsul - -
47 Nifedipin tablet 10 mg Tablet - -
48 Nistatin 500.000 IU tab salut gula Tablet - -
49 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul - -
50 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol - -
51 Parasetamol tablet 500 mg Tablet - -
52 Pirantel pamoat (pirantel) tablet 125 mg Tablet - -
53 Prednison tablet 5 mg Tablet - -
54 Primakina tablet 15 mg Tablet - -
55 Propanolol HCl (propanolol) tablet 40 mg, 10 mg Tablet - -
56 Propiltiourasil (PTU) tablet 100 mg Tablet - -
57 Ranitidin 150 mg Tablet - -
58 Salbutamol tablet 2 mg Tablet - -
59 Salbutamol tablet 4 mg Tablet - -
60 Simvastatin tab 10 mg Tablet - -
61 Spironolakton tablet 25 mg Tablet - -
62 Tablet Tambah Darah (TTD/Preparat Besi) Tablet - -
63 Vitamin A (Retinol) kapsul lunak 100.000 iu Kapsul - -
64 Vitamin A (Retinol) kapsul lunak 200.000 iu Kapsul - -
65 Vitamin B kompleks Tablet - -
66 Vitamin B1 (Thiamin HCl) tablet 50 mg Tablet - -
67 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) tablet 10 mg Tablet - -
68 Vitamin B12 (Sianokobalamin) tablet 50 mcg Tablet - -
69 Vitamin C (Asam Askorbat) tablet 50 mg Tablet - -
70 Vtiamin C (Asam Askorbat) tablet 250 mg Tablet - -
71 Zink tablet 20 mg Tablet - -
ANTIBIOTIK
72 Amoksilina kaplet 500 mg Kaplet - -
73 Amoksilina Syrup Kering 250 mg/5 ml Botol - -
74 Cefixim 400 mg + Azytromycin 1000 mg (IMS) amplop - -
75 Ciprofloxacin 500 mg Tablet - -
76 Doksisiklin 100 mg Kapsul - -
77 Erythromycine 500 mg Kapsul - -
78 Etambutol HCl tablet 500 mg Tablet - -
79 Isoniazida ( INH ) tablet 300 mg Tablet - -
80 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul - -
81 Kotrimoksazol suspensi 240 mg Botol - -
82 Kotrimoksazol tablet 480 mg Tablet - -
83 Metronidazole tablet 500 mg Tablet - -
84 OAT FDC Anak Paket - -
85 OAT Kombipak Anak Paket - -
86 OAT Kombipak Kategori I Paket - -
87 OAT-FDC Kategori I Paket - -
88 OAT-FDC Kategori II Paket - -
89 OAT-FDC Sisipan Paket - -
90 Osetalmivir tablet kotak - -
NO NAMA OBAT RUSAK
91 Pyrazinamida tablet 500 mg Tablet - -

92 Rifampisin Kapsul 300 mg Kapsul - -
93 Streptomisin sulfat serbuk inj 1.000 mg/vial Vial - -
NPP, OOT, PREKURSOR
94 Amitriptilina HCl tab salut 25 mg Tablet - -
95 Diazepam injeksi 5mg/ml - 2 ml Ampul - -
96 Diazepam Rectal 5 mg Tube - -
97 Diazepam tablet 2 mg Tablet - -
98 Diazepam tablet 5 mg Tablet - -
99 Ergotamin + Coffein (Anti Migrain) Tablet - -
100 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul - -
101 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
102 Fenobarbital tablet 100 mg Tablet - -
103 Haloperidol injeksi deconoat 50 mg/ml Ampul - -
104 Haloperidol injeksi i.m 5 mg/ml Ampul - -
105 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet - -
106 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet - -
107 Haloperidol tablet 5 mg Tablet - -
108 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet - -
109 Klorpromazina HCl injeksi 5 mg/ml -1 ml,5 mg Ampul - -
110 Klorpromazina HCl tablet salut 25 mg Tablet - -
111 Klorpromazina HCl tablet salut 100 mg Tablet - -
112 Risperidon tablet 2 mg Kapsul - -
113 Trihexyphenidyl HCl tablet 2 mg Tablet - -
OBAT LUAR
114 Antibakteri DOEN salep, kombinasi Tube - -
115 Antifungi DOEN salep Pot - -
116 Antihemmoroid Suppositoria Supp - -
117 As. Salisilat 2% + Belerang endap 4% (2-4 salep) Pot - -
118 Betametason krim 0,1% Tube - -
119 Etanol 70% 1000 ml Botol - -
120 Etil Klorida semprot Botol - -
121 Fenol Gliserol TT 10% Botol - -
122 Framicetin Sulfat Pcs - -
123 Gentamicyn salep mata Tube - -
124 Hidrokortison Cream 2,5% Tube - -
125 Kloramfenikol 0,5% Tetes Mata Botol - -
126 Kloramfenikol salep kulit Tube - -
127 Kloramfenikol salep mata 1% Tube - -
128 Kloramfenikol tetes telinga Botol - -
129 Miconasol krim 2% Tube - -
130 Nistatin 100.000 iu/g tablet vaginal Tablet - -
131 Oksitetra Salep Mata 1% (khusus bayi lahir) Tube - -
132 Perak Sulfadiazin Tube - -
133 Salbutamol 2,5 mg/2,5 ml Nebulizer Ampul - -
134 Salisil bedak 2 % Kotak - -
135 Yodium Povidon lar 10 % 60 ml Botol - -
SEDIAAN INJEKSI / CAIRAN / SERUM
136 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 mml Ampul - -
137 Ampisiilin 1000mg/ vial inj Vial - -
138 Aqua Pro Injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Ampul - -
NO NAMA OBAT RUSAK
139 Atropin Sulfas injeksi 0,25 mg/ ml - 1 ml Ampul - -

140 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - -
141 Difenhidramin HCl injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - -
142 Epinefrina HCl (adrenalina) inj. 0,1% - 1 ml Ampul - -
143 Fitomenadion ( Vit K ) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - -
144 Glukosa larutan infus 10% steril Botol - -
145 Glukosa larutan infus 5% steril Botol - -
146 Human Anti tetanus inj Ampul - -
147 Hyosin N Buthyl B inj 20 mg/ml Ampul - -
148 Kalsium Glukonas Injeksi Ampul - -
149 Kinina Dihidroklotida (kinina) injeksi 25% - 2ml Ampul - -
150 Lidokaina 2% HCl (Lidocain murni) injeksi Ampul - -
151 Lidokaina com (Lidocain HCl 2 %+ epinefrin) inj Ampul - -
152 Magnesium Sulfat inj 20% Ampul - -
153 Magnesium Sulfat inj (IV) 40%-25ml Vial - -
154 Metilergometrina maleat injeksi 0,200 mg/ml - 1 ml Ampul - -
155 Metoklopramide inj Ampul
156 Natrium Klorida larutan infus 0,9% steril Botol - -
157 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml Ampul - -
158 Oksitosina injeksi 10 i.u/ml - 1 ml Ampul - -
159 Ringer Laktat Larutan infus steril Botol - -
160 Serum anti bisa ular polivalen inj 5 ml (ABU I) Ampul - -
161 Sianokobalamin (vit B12) inj 500 mcg/ml -1 ml Ampul - -
162 Vitamin B1 (Thiamine) inj 100 mg/ml - 1 ml Ampul - -
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
163 Alat suntik sekali pakai 3 ml Pcs - -
164 Box Slide box - -
165 Cat Ziehl Nellsen box - -
166 Infusion Set Anak Set - -
167 Infusion Set Dewasa Set - -
168 Kapas Pembalut/ adsorbent 250 gram Bungkus - -
169 Kassa gulung 40 yard x 80 cm Roll - -
170 Pembalut Elastis 7,5 Roll - -
171 Pembalut Elastis 10 Roll - -
172 Pembalut Elastis 15 Roll - -
173 Plester Non Woven Roll - -
174 Kertas Saring box - -
175 Masker Biasa Pcs - -
176 Masker Jilbab Pcs - -
177 Obyek Glass box - -
178 Pot Sputum pcs - -
179 Rapid Test 1 HIV pcs - -
182 Rapid Test RPR Shyphillis pcs - -
183 Rapid Test Shyphillis pcs - -
184 Sarung Tangan Biasa Pcs - -
185 Silk (benang sutera) no 3/0 Sach - -
TAMBAHAN
186 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs - -
187 Anti Malaria (DHP) Tablet - -
NO NAMA OBAT RUSAK
188 Benzatin benzil-penisilina injeksi 2,4 juta iu/vial Set - -

189 Catgut/ benang bedah no. 2/0 Sachet - -
190 Catgut/ benang bedah no. 3/0 Sachet - -
191 Foley Catheter No.16 Pcs - -
192 Intravena Catheter anak (no.24) Set - -
193 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm Roll - -
194 Mineral Mix sacch - -
195 Wing Needle No. 25 Pcs - -
196 Gentamicyn inj Ampul - -
197
198
199
200
201
202
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR

BULAN : Jamkesos Jamkesda JKN
#REF!
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Memin

a\n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Petugas IFK Kepala Puskes
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
L. Wahyu Priyanto, SH., M.Hum, Antin Sarwitri, S.Si, Apt dr. Supraban
NIP. 196301071983031004 NIP.19751209 200604 2 003 NIP.19710710200
Keterangan :
Kolom 3 : Penerimaan bukan dr IFK (relokasi dr puskesmas lain, pembelian dll)
Kolom 6 : diisi banyaknya obat yang ED/rusak/direlokasi ke pusk lain pada bulan pelaporan
Kolom 11, 12, 13,14 : diisi oleh IFK
DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
DISIAPKAN DISERAHKAN DIPERIKSA DITERIMA
IFK PUSK
KETER PERMIN- SUMBER NO.

PEMBERIAN ED
SEDIAAN TAAN DANA BATCH
9
(7/8)*100
10 11 12 13 14
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TIDAK BAYAR JUMLAH

JKN LAIN-LAIN
Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
dr. Suprabandari Hartatik, S.F., Apt

NIP.197107102002122007 NIP.197805062006042008
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
REKAPITULASI PENGGUNAAN OBAT HARIAN
PUSKESMAS IMOGIRI I
NO NAMA OBAT Satuan 1-Feb 2-Feb 3-Feb 4-Feb 5-Feb 6-Feb 7-Feb
OBAT ORAL
1 Acetylsistein kapsul 200 mg Kapsul - - - - - - -
2 Acyclovir tablet 400 mg Tablet - - - - - - -
3 Albendazole tablet 400 mg Tablet - - - - - - -
4 Allopurinol tablet 100 mg Tablet - - - - - - -
5 Aminofilina tablet 200 mg Tablet - - - - - - -
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet - - - - - - -
7 Antasida DOEN tablet, Kombinasi Tablet - - - - - - -
8 Asam Folat tablet 1 mg Tablet - - - - - - -
9 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet - - - - - - -
10 Asetosal tablet 80 mg/ 100 mg Tablet - - - - - - -
11 Atenolol tablet 50 mg Tablet - - - - - - -
12 Attapulgit tablet 600 mg Tablet - - - - - - -
13 Bisakodil tablet 5 mg Tablet - - - - - - -
14 Captopril tablet 12,5 mg Tablet - - - - - - -
15 Captopril tablet 25 mg Tablet - - - - - - -
16 Cetirizine Syrup 5 mg/ 5 ml Botol - - - - - - -
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet - - - - - - -
18 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet - - - - - - -
19 Dihidroartemisin+Piperaquin (Darplex)(program) box - - - - - - -
20 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet - - - - - - -
21 Domperidon tablet 10 mg Tablet - - - - - - -
22 Fitomenadion ( Vit K ) tablet salut 10 mg Tablet - - - - - - -
23 Furosemida tablet 40 mg Tablet - - - - - - -
24 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet - - - - - - -
25 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - - - - - - -
26 Glimepiride 2 mg Tablet - - - - - - -
27 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet - - - - - - -
28 Hidroklortiazida ( HCT ) tablet 25 mg Tablet - - - - - - -
29 Hyosin N Buthyl B tablet 10 mg Tablet - - - - - - -
30 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - - - - - -
31 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet - - - - - - -
32 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg Tablet - - - - - - -
33 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - - - - - - -
34 Ketoconazol tablet 200 mg Tablet - - - - - - -
35 Klorfeniramine Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet - - - - - - -
36 Klorokina Fosfat (klorokina) tablet 250 mg Tablet - - - - - - -
37 Loratadine tablet 10 mg Tablet - - - - - - -
38 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet - - - - - - -
39 Metilergometrina maleat tablet salut 0,125 mg Tablet - - - - - - -
40 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet - - - - - - -
41 Metoklopramida HCl tablet 5 mg Tablet - - - - - - -
42 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tablet - - - - - - -
43 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet - - - - - - -
44 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet - - - - - - -
45 Natrium fenitoin kapsul 30 mg Kapsul - - - - - - -
46 Natrium fenitoin kapsul 100 mg Kapsul - - - - - - -
47 Nifedipin tablet 10 mg Tablet - - - - - - -
48 Nistatin 500.000 IU tab salut gula Tablet - - - - - - -
49 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul - - - - - - -
50 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol - - - - - - -
51 Parasetamol tablet 500 mg Tablet - - - - - - -
52 Pirantel pamoat (pirantel) tablet 125 mg Tablet - - - - - - -
53 Prednison tablet 5 mg Tablet - - - - - - -
54 Primakina tablet 15 mg Tablet - - - - - - -
55 Propanolol HCl (propanolol) tablet 40 mg, 10 mg Tablet - - - - - - -
56 Propiltiourasil (PTU) tablet 100 mg Tablet - - - - - - -
57 Ranitidin 150 mg Tablet - - - - - - -
58 Salbutamol tablet 2 mg Tablet - - - - - - -
59 Salbutamol tablet 4 mg Tablet - - - - - - -
60 Simvastatin tab 10 mg Tablet - - - - - - -
61 Spironolakton tablet 25 mg Tablet - - - - - - -
62 Tablet Tambah Darah (TTD/Preparat Besi) Tablet - - - - - - -
63 Vitamin A (Retinol) kapsul lunak 100.000 iu Kapsul - - - - - - -
64 Vitamin A (Retinol) kapsul lunak 200.000 iu Kapsul - - - - - - -
65 Vitamin B kompleks Tablet - - - - - - -
66 Vitamin B1 (Thiamin HCl) tablet 50 mg Tablet - - - - - - -
67 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) tablet 10 mg Tablet - - - - - - -
68 Vitamin B12 (Sianokobalamin) tablet 50 mcg Tablet - - - - - - -
69 Vitamin C (Asam Askorbat) tablet 50 mg Tablet - - - - - - -
70 Vtiamin C (Asam Askorbat) tablet 250 mg Tablet - - - - - - -
71 Zink tablet 20 mg Tablet - - - - - - -
ANTIBIOTIK - - - - - - -
72 Amoksilina kaplet 500 mg Kaplet - - - - - - -
73 Amoksilina Syrup Kering 250 mg/5 ml Botol - - - - - - -
74 Cefixim 400 mg + Azytromycin 1000 mg (IMS) amplop - - - - - - -
75 Ciprofloxacin 500 mg Tablet - - - - - - -
76 Doksisiklin 100 mg Kapsul - - - - - - -
77 Erythromycine 500 mg Kapsul - - - - - - -
78 Etambutol HCl tablet 500 mg Tablet - - - - - - -
79 Isoniazida ( INH ) tablet 300 mg Tablet - - - - - - -
80 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul - - - - - - -
81 Kotrimoksazol suspensi 240 mg Botol - - - - - - -
82 Kotrimoksazol tablet 480 mg Tablet - - - - - - -
83 Metronidazole tablet 500 mg Tablet - - - - - - -
84 OAT FDC Anak Paket - - - - - - -
85 OAT Kombipak Anak Paket - - - - - - -
86 OAT Kombipak Kategori I Paket - - - - - - -
87 OAT-FDC Kategori I Paket - - - - - - -
88 OAT-FDC Kategori II Paket - - - - - - -
89 OAT-FDC Sisipan Paket - - - - - - -
90 Osetalmivir tablet kotak - - - - - - -
91 Pyrazinamida tablet 500 mg Tablet - - - - - - -
92 Rifampisin Kapsul 300 mg Kapsul - - - - - - -
93 Streptomisin sulfat serbuk inj 1.000 mg/vial Vial - - - - - - -
NPP, OOT, PREKURSOR - - - - - - -
94 Amitriptilina HCl tab salut 25 mg Tablet - - - - - - -
95 Diazepam injeksi 5mg/ml - 2 ml Ampul - - - - - - -
96 Diazepam Rectal 5 mg Tube - - - - - - -
97 Diazepam tablet 2 mg Tablet - - - - - - -
98 Diazepam tablet 5 mg Tablet - - - - - - -
99 Ergotamin + Coffein (Anti Migrain) Tablet - - - - - - -
100 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul - - - - - - -
101 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - - - - - - -
102 Fenobarbital tablet 100 mg Tablet - - - - - - -
103 Haloperidol injeksi deconoat 50 mg/ml Ampul - - - - - - -
104 Haloperidol injeksi i.m 5 mg/ml Ampul - - - - - - -
105 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet - - - - - - -
106 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet - - - - - - -
107 Haloperidol tablet 5 mg Tablet - - - - - - -
108 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet - - - - - - -
109 Klorpromazina HCl injeksi 5 mg/ml -1 ml,5 mg Ampul - - - - - - -
110 Klorpromazina HCl tablet salut 25 mg Tablet - - - - - - -
111 Klorpromazina HCl tablet salut 100 mg Tablet - - - - - - -
112 Risperidon tablet 2 mg Kapsul - - - - - - -
113 Trihexyphenidyl HCl tablet 2 mg Tablet - - - - - - -
OBAT LUAR - - - - - - -
114 Antibakteri DOEN salep, kombinasi Tube - - - - - - -
115 Antifungi DOEN salep Pot - - - - - - -
116 Antihemmoroid Suppositoria Supp - - - - - - -
117 As. Salisilat 2% + Belerang endap 4% (2-4 salep) Pot - - - - - - -
118 Betametason krim 0,1% Tube - - - - - - -
119 Etanol 70% 1000 ml Botol - - - - - - -
120 Etil Klorida semprot Botol - - - - - - -
121 Fenol Gliserol TT 10% Botol - - - - - - -
122 Framicetin Sulfat Pcs - - - - - - -
123 Gentamicyn salep mata Tube - - - - - - -
124 Hidrokortison Cream 2,5% Tube - - - - - - -
125 Kloramfenikol 0,5% Tetes Mata Botol - - - - - - -
126 Kloramfenikol salep kulit Tube - - - - - - -
127 Kloramfenikol salep mata 1% Tube - - - - - - -
128 Kloramfenikol tetes telinga Botol - - - - - - -
129 Miconasol krim 2% Tube - - - - - - -
130 Nistatin 100.000 iu/g tablet vaginal Tablet - - - - - - -
131 Oksitetra Salep Mata 1% (khusus bayi lahir) Tube - - - - - - -
132 Perak Sulfadiazin Tube - - - - - - -
133 Salbutamol 2,5 mg/2,5 ml Nebulizer Ampul - - - - - - -
134 Salisil bedak 2 % Kotak - - - - - - -
135 Yodium Povidon lar 10 % 60 ml Botol - - - - - - -
SEDIAAN INJEKSI / CAIRAN / SERUM - - - - - - -
136 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 mml Ampul - - - - - - -
137 Ampisiilin 1000mg/ vial inj Vial - - - - - - -
138 Aqua Pro Injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Ampul - - - - - - -
139 Atropin Sulfas injeksi 0,25 mg/ ml - 1 ml Ampul - - - - - - -
140 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - - - - - - -
141 Difenhidramin HCl injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - - - - - - -
142 Epinefrina HCl (adrenalina) inj. 0,1% - 1 ml Ampul - - - - - - -
143 Fitomenadion ( Vit K ) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - - - - - - -
144 Glukosa larutan infus 10% steril Botol - - - - - - -
145 Glukosa larutan infus 5% steril Botol - - - - - - -
146 Human Anti tetanus inj Ampul - - - - - - -
147 Hyosin N Buthyl B inj 20 mg/ml Ampul - - - - - - -
148 Kalsium Glukonas Injeksi Ampul - - - - - - -
149 Kinina Dihidroklotida (kinina) injeksi 25% - 2ml Ampul - - - - - - -
150 Lidokaina 2% HCl (Lidocain murni) injeksi Ampul - - - - - - -
151 Lidokaina com (Lidocain HCl 2 %+ epinefrin) inj Ampul - - - - - - -
152 Magnesium Sulfat inj 20% Ampul - - - - - - -
153 Magnesium Sulfat inj (IV) 40%-25ml Vial - - - - - - -
154 Metilergometrina maleat injeksi 0,200 mg/ml - 1 ml Ampul - - - - - - -
155 Metoklopramide inj Ampul - - - - - - -
156 Natrium Klorida larutan infus 0,9% steril Botol - - - - - - -
157 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml Ampul - - - - - - -
158 Oksitosina injeksi 10 i.u/ml - 1 ml Ampul - - - - - - -
159 Ringer Laktat Larutan infus steril Botol - - - - - - -
160 Serum anti bisa ular polivalen inj 5 ml (ABU I) Ampul - - - - - - -
161 Sianokobalamin (vit B12) inj 500 mcg/ml -1 ml Ampul - - - - - - -
162 Vitamin B1 (Thiamine) inj 100 mg/ml - 1 ml Ampul - - - - - - -
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - - - -
163 Alat suntik sekali pakai 3 ml Pcs - - - - - - -
164 Box Slide box - - - - - - -
165 Cat Ziehl Nellsen box - - - - - - -
166 Infusion Set Anak Set - - - - - - -
167 Infusion Set Dewasa Set - - - - - - -
168 Kapas Pembalut/ adsorbent 250 gram Bungkus - - - - - - -
169 Kassa gulung 40 yard x 80 cm Roll - - - - - - -
170 Pembalut Elastis 7,5 Roll - - - - - - -
171 Pembalut Elastis 10 Roll - - - - - - -
172 Pembalut Elastis 15 Roll - - - - - - -
173 Plester Non Woven Roll - - - - - - -
174 Kertas Saring box - - - - - - -
175 Masker Biasa Pcs - - - - - - -
176 Masker Jilbab Pcs - - - - - - -
177 Obyek Glass box - - - - - - -
178 Pot Sputum pcs - - - - - - -
179 Rapid Test 1 HIV pcs - - - - - - -
182 Rapid Test RPR Shyphillis pcs - - - - - - -
183 Rapid Test Shyphillis pcs - - - - - - -
184 Sarung Tangan Biasa Pcs - - - - - - -
185 Silk (benang sutera) no 3/0 Sach - - - - - - -
TAMBAHAN - - - - - - -
186 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs - - - - - - -
187 Anti Malaria (DHP) Tablet - - - - - - -
188 Benzatin benzil-penisilina injeksi 2,4 juta iu/vial Set - - - - - - -
189 Catgut/ benang bedah no. 2/0 Sachet - - - - - - -
190 Catgut/ benang bedah no. 3/0 Sachet - - - - - - -
191 Foley Catheter No.16 Pcs - - - - - - -
192 Intravena Catheter anak (no.24) Set - - - - - - -
193 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm Roll - - - - - - -
194 Mineral Mix sacch - - - - - - -
195 Wing Needle No. 25 Pcs - - - - - - -
196 Gentamicyn inj Ampul - - - - - - -
197 Azytromycin tablet Tablet - - - - - - -
198 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet - - - - - - -
199 Flukonazol tablet 150 mg Tablet - - - - - - -
200 Metronidazol tablet 250 mg Tablet - - - - - - -
201 Trifluoperazine tablet 5 mg Tablet - - - - - - -
202 Anti Hipertensi Herbal Kapsul - - - - - - -
203 Immunomodulator Kapsul Herbal Kapsul - - - - - - -
204 Oksitetra Salep Kulit 3% Tube - - - - - - -
205 Intravena Catheter dewasa (no. 20) Set - - - - - - -
206 Intravena Catheter dewasa (no. 22) Set - - - - - - -
207 Masker N95 Pcs - - - - - - -
208 Plester 5 yards x 2 inch Roll - - - - - - -
209 Plester Non Woven Roll - - - - - - -
210 Wing Needle No. 23 Pcs - - - - - - -
211 Sikat Pembersih Pcs - - - - - - -
IMS - - - - - - -
212 Kondom IMS - - - - - - -
213 Lubrikan - - - - - - -
KB - - - - - - -
214 Alat suntik 3cc KB Pcs - - - - - - -
215 Depo Inj Vial - - - - - - -
216 IUD Copper T Pcs - - - - - - -
217 Kondom BKKBN Pcs - - - - - - -
218 Pil KB Blister - - - - - - -
219 Pil KB Menyusui Blister - - - - - - -
220 Susuk KB Pcs - - - - - - -
PENGADAAN SENDIRI - - - - - - -
221 Bisturi - - - - - - -
222 Catgut Plain 2/0 - - - - - - -
223 Catgut Plain 3/0 - - - - - - -
224 Gastrul Tablet - - - - - - -
225 Hand rub - - - - - - -
226 IV Catheter No 16 - - - - - - -
227 IV Catheter No 18 - - - - - - -
228 IV Catheter No 26 - - - - - - -
229 Kassa steril - - - - - - -
230 Ketoprofen Injeksi - - - - - - -
231 Ketorolac injeksi - - - - - - -
232 klaim Tali pusar - - - - - - -
233 Nebulizer Mask Anak - - - - - - -
234 Nebulizer Mask Dewasa - - - - - - -
235 Paracetamol Suppo - - - - - - -
236 Ranitidine Injeksi - - - - - - -
237 Sarung tangan Obsgyn - - - - - - -
238 sarung tangan steril - - - - - - -
239 Selang Oksigen Anak - - - - - - -
240 Selang Oksigen Bayi - - - - - - -
241 Selang Oksigen Dewasa - - - - - - -
242 Termometer - - - - - - -
243 Underpad - - - - - - -
244 Urine bag - - - - - - -
245 USG Gel 500 ml - - - - - - -
246 ketokonazole sk - - - - - - -
247 gentamisin sk - - - - - - -
248 acyclovir - - - - - - -
249 diabetasol - - - - - - -
250 alkohol swab - - - - - - -
251 needle - - - - - - -
252 alat suntik 5 cc - - - - - - -
253 alat suntik 10 cc - - - - - - -
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8-Feb 9-Feb 10-Feb 11-Feb 12-Feb 13-Feb 14-Feb 15-Feb 16-Feb 17-Feb 18-Feb 19-Feb 20-Feb 21-Feb 22-Feb
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23-Feb 24-Feb 25-Feb 26-Feb 27-Feb 28-Feb 1-Mar 2-Mar 3-Mar Jumlah
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KODE NAMA OBAT KODE NAMA OBAT KODE NAMA OBAT KODE NAMA OBAT
OBAT ORAL 48 Nistatin 500.000 IU tab salut gula NPP, OOT, PREKURSOR 139 Atropin Sulfas injeksi 0,25 mg/ ml - 1 ml
1 Acetylsistein kapsul 200 mg 49 Omeprazol kapsul 20 mg 94 Amitriptilina HCl tab salut 25 mg 140 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml
2 Acyclovir tablet 400 mg 50 Parasetamol sirup 120 mg/5ml 95 Diazepam injeksi 5mg/ml - 2 ml 141 Difenhidramin HCl injeksi 10 mg/ml - 1 ml
3 Albendazole tablet 400 mg 51 Parasetamol tablet 500 mg 96 Diazepam Rectal 5 mg 142 Epinefrina HCl (adrenalina) inj. 0,1% - 1 ml
4 Allopurinol tablet 100 mg 52 Pirantel pamoat (pirantel) tablet 125 mg 97 Diazepam tablet 2 mg 143 Fitomenadion ( Vit K ) injeksi 10 mg/ml - 1 m
5 Aminofilina tablet 200 mg 53 Prednison tablet 5 mg 98 Diazepam tablet 5 mg 144 Glukosa larutan infus 10% steril
6 Amlodipin tablet 5 mg 54 Primakina tablet 15 mg 99 Ergotamin + Coffein (Anti Migrain) 145 Glukosa larutan infus 5% steril
7 Antasida DOEN tablet, Kombinasi 55 Propanolol HCl (propanolol) tablet 40 mg, 10 mg 100 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml 146 Human Anti tetanus inj
8 Asam Folat tablet 1 mg 56 Propiltiourasil (PTU) tablet 100 mg 101 Fenobarbital tablet 30 mg 147 Hyosin N Buthyl B inj 20 mg/ml
9 Asam Mefenamat kaplet 500 mg 57 Ranitidin 150 mg 102 Fenobarbital tablet 100 mg 148 Kalsium Glukonas Injeksi
10 Asetosal tablet 80 mg/ 100 mg 58 Salbutamol tablet 2 mg 103 Haloperidol injeksi deconoat 50 mg/ml 149 Kinina Dihidroklotida (kinina) injeksi 25% - 2m
11 Atenolol tablet 50 mg 59 Salbutamol tablet 4 mg 104 Haloperidol injeksi i.m 5 mg/ml 150 Lidokaina 2% HCl (Lidocain murni) injeksi
12 Attapulgit tablet 600 mg 60 Simvastatin tab 10 mg 105 Haloperidol tablet 0,5 mg 151 Lidokaina com (Lidocain HCl 2 %+ epinefrin)
13 Bisakodil tablet 5 mg 61 Spironolakton tablet 25 mg 106 Haloperidol tablet 1,5 mg 152 Magnesium Sulfat inj 20%
14 Captopril tablet 12,5 mg 62 Tablet Tambah Darah (TTD/Preparat Besi) 107 Haloperidol tablet 5 mg 153 Magnesium Sulfat inj (IV) 40%-25ml
15 Captopril tablet 25 mg 63 Vitamin A (Retinol) kapsul lunak 100.000 iu 108 Karbamazepin tablet 200 mg 154 Metilergometrina maleat injeksi 0,200 mg/ml
16 Cetirizine Syrup 5 mg/ 5 ml 64 Vitamin A (Retinol) kapsul lunak 200.000 iu 109 Klorpromazina HCl injeksi 5 mg/ml -1 ml,5 mg 155 Metoklopramide inj
17 Deksametason tablet 0,5 mg 65 Vitamin B kompleks 110 Klorpromazina HCl tablet salut 25 mg 156 Natrium Klorida larutan infus 0,9% steril
18 Digoksin tablet 0,25 mg 66 Vitamin B1 (Thiamin HCl) tablet 50 mg 111 Klorpromazina HCl tablet salut 100 mg 157 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml
19 Dihidroartemisin+Piperaquin (Darplex)(program) 67 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) tablet 10 mg 112 Risperidon tablet 2 mg 158 Oksitosina injeksi 10 i.u/ml - 1 ml
20 Dimenhidrinat tablet 50 mg 68 Vitamin B12 (Sianokobalamin) tablet 50 mcg 113 Trihexyphenidyl HCl tablet 2 mg 159 Ringer Laktat Larutan infus steril
21 Domperidon tablet 10 mg 69 Vitamin C (Asam Askorbat) tablet 50 mg OBAT LUAR 160 Serum anti bisa ular polivalen inj 5 ml (ABU I
22 Fitomenadion ( Vit K ) tablet salut 10 mg 70 Vtiamin C (Asam Askorbat) tablet 250 mg 114 Antibakteri DOEN salep, kombinasi 161 Sianokobalamin (vit B12) inj 500 mcg/ml -1 m
23 Furosemida tablet 40 mg 71 Zink tablet 20 mg 115 Antifungi DOEN salep 162 Vitamin B1 (Thiamine) inj 100 mg/ml - 1 ml
24 Garam Oralit untuk 200 ml air ANTIBIOTIK 116 Antihemmoroid Suppositoria BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
25 Glibenklamid tablet 5 mg 72 Amoksilina kaplet 500 mg 117 As. Salisilat 2% + Belerang endap 4% (2-4 salep) 163 Alat suntik sekali pakai 3 ml
26 Glimepiride 2 mg 73 Amoksilina Syrup Kering 250 mg/5 ml 118 Betametason krim 0,1% 164 Box Slide
27 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized 74 Cefixim 400 mg + Azytromycin 1000 mg (IMS) 119 Etanol 70% 1000 ml 165 Cat Ziehl Nellsen
28 Hidroklortiazida ( HCT ) tablet 25 mg 75 Ciprofloxacin 500 mg 120 Etil Klorida semprot 166 Infusion Set Anak
29 Hyosin N Buthyl B tablet 10 mg 76 Doksisiklin 100 mg 121 Fenol Gliserol TT 10% 167 Infusion Set Dewasa
30 Ibuprofen Tablet 200 mg 77 Erythromycine 500 mg 122 Framicetin Sulfat 168 Kapas Pembalut/ adsorbent 250 gram
31 Ibuprofen tablet 400 mg 78 Etambutol HCl tablet 500 mg 123 Gentamicyn salep mata 169 Kassa gulung 40 yard x 80 cm
32 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg 79 Isoniazida ( INH ) tablet 300 mg 124 Hidrokortison Cream 2,5% 170 Pembalut Elastis 7,5
33 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 80 Kloramfenikol kapsul 250 mg 125 Kloramfenikol 0,5% Tetes Mata 171 Pembalut Elastis 10
34 Ketoconazol tablet 200 mg 81 Kotrimoksazol suspensi 240 mg 126 Kloramfenikol salep kulit 172 Pembalut Elastis 15
35 Klorfeniramine Maleat (CTM) tablet 4 mg 82 Kotrimoksazol tablet 480 mg 127 Kloramfenikol salep mata 1% 173 Plester Non Woven
36 Klorokina Fosfat (klorokina) tablet 250 mg 83 Metronidazole tablet 500 mg 128 Kloramfenikol tetes telinga 174 Kertas Saring
37 Loratadine tablet 10 mg 84 OAT FDC Anak 129 Miconasol krim 2% 175 Masker Biasa
38 Metformin HCl tablet 500 mg 85 OAT Kombipak Anak 130 Nistatin 100.000 iu/g tablet vaginal 176 Masker Jilbab
39 Metilergometrina maleat tablet salut 0,125 mg 86 OAT Kombipak Kategori I 131 Oksitetra Salep Mata 1% (khusus bayi lahir) 177 Obyek Glass
40 Metilprednisolon tablet 4 mg 87 OAT-FDC Kategori I 132 Perak Sulfadiazin 178 Pot Sputum
41 Metoklopramida HCl tablet 5 mg 88 OAT-FDC Kategori II 133 Salbutamol 2,5 mg/2,5 ml Nebulizer 179 Rapid Test 1 HIV
42 Natrium bikarbonat tablet 500 mg 89 OAT-FDC Sisipan 134 Salisil bedak 2 % 180 Rapid Test 2 HIV
43 Natrium Diklofenak tablet 25 mg 90 Osetalmivir tablet 135 Yodium Povidon lar 10 % 60 ml 181 Rapid Test 3 HIV
44 Natrium Diklofenak tablet 50 mg 91 Pyrazinamida tablet 500 mg SEDIAAN INJEKSI / CAIRAN / SERUM 182 Rapid Test RPR Shyphillis
45 Natrium fenitoin kapsul 30 mg 92 Rifampisin Kapsul 300 mg 136 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 mml 183 Rapid Test Shyphillis
46 Natrium fenitoin kapsul 100 mg 93 Streptomisin sulfat serbuk inj 1.000 mg/vial 137 Ampisiilin 1000mg/ vial inj 184 Sarung Tangan Biasa
47 Nifedipin tablet 10 mg 138 Aqua Pro Injeksi steril, bebas pirogen 20 ml 185 Silk (benang sutera) no 3/0
KODE NAMA OBAT KODE NAMA OBAT
TAMBAHAN 230 Ketoprofen Injeksi
186 Alat suntik sekali pakai 1 ml 231 Ketorolac injeksi
Difenhidramin HCl injeksi 10 mg/ml - 1 ml 187 Anti Malaria (DHP) 232 klaim Tali pusar
Epinefrina HCl (adrenalina) inj. 0,1% - 1 ml 188 Benzatin benzil-penisilina injeksi 2,4 juta iu/vial 233 Nebulizer Mask Anak
Fitomenadion ( Vit K ) injeksi 10 mg/ml - 1 ml 189 Catgut/ benang bedah no. 2/0 234 Nebulizer Mask Dewasa
190 Catgut/ benang bedah no. 3/0 235 Paracetamol Suppo
191 Foley Catheter No.16 236 Ranitidine Injeksi
192 Intravena Catheter anak (no.24) 237 Sarung tangan Obsgyn
193 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm 238 sarung tangan steril
194 Mineral Mix 239 Selang Oksigen Anak
Kinina Dihidroklotida (kinina) injeksi 25% - 2ml 195 Wing Needle No. 25 240 Selang Oksigen Bayi
Lidokaina 2% HCl (Lidocain murni) injeksi 196 Gentamicyn inj 241 Selang Oksigen Dewasa
Lidokaina com (Lidocain HCl 2 %+ epinefrin) inj 197 Azytromycin tablet 242 Termometer
198 Diltiazem HCl tablet 30 mg 243 Underpad
199 Flukonazol tablet 150 mg 244 Urine bag
Metilergometrina maleat injeksi 0,200 mg/ml - 1 m 200 Metronidazol tablet 250 mg 245 USG Gel 500 ml
201 Trifluoperazine tablet 5 mg 246 ketokonazole sk
202 Anti Hipertensi Herbal 247 gentamisin sk
203 Immunomodulator Kapsul Herbal 248 acyclovir
204 Oksitetra Salep Kulit 3% 249 diabetasol
205 Intravena Catheter dewasa (no. 20) 250 alkohol swab
Serum anti bisa ular polivalen inj 5 ml (ABU I) 206 Intravena Catheter dewasa (no. 22) 251 needle
Sianokobalamin (vit B12) inj 500 mcg/ml -1 ml 207 Masker N95 252 alat suntik 5 cc
Vitamin B1 (Thiamine) inj 100 mg/ml - 1 ml 208 Plester 5 yards x 2 inch 253 alat suntik 10 cc
209 Plester Non Woven
210 Wing Needle No. 23
211 Sikat Pembersih
IMS
212 Kondom IMS
213 Lubrikan
KB
214 Alat suntik 3cc KB
215 Depo Inj
216 IUD Copper T
217 Kondom BKKBN
218 Pil KB
219 Pil KB Menyusui
220 Susuk KB
PENGADAAN SENDIRI
221 Bisturi
222 Catgut Plain 2/0
223 Catgut Plain 3/0
224 Gastrul Tablet
225 Hand rub
226 IV Catheter No 16
229 Kassa steril
BUKU PEMAKAIAN OBAT RAWAT JALAN
PUSKESMAS IMOGIRI 1
PUSKESMAS :
TANGGAL :
No Resep Kode Jumlah Nama Obat Satuan
1
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SA STOK PNERMAAN PNERIMAAN PERSE- PEMA ED/RELOK/ SISA STOK

41 Metoklopramida HCl tablet 5 mg Tablet - -

91 Pyrazinamida tablet 500 mg Tablet - -

139 Atropin Sulfas injeksi 0,25 mg/ ml - 1 ml Ampul - -

188 Benzatin benzil-penisilina injeksi 2,4 juta iu/vial Set - -

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Memin

DISIAPKAN DISERAHKAN DIPERIKSA DITERIMA

KETER PERMIN- SUMBER NO.

TIDAK BAYAR JUMLAH

Yang Meminta Yang Menerima

dr. Suprabandari Hartatik, S.F., Apt

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