FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Bulan : Februari 2021
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur DiagnosisJumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
2/1/2021 1 An. Bintang 15 thn ISPA 4 0 0 4 a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
c. Cetirizine 1x1 10
d. Vit. C 50 mg 1x1 10
2/2/2021 2 An. Rusdan 1 thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxillin sirup 3 x 1/2 1
b. Paracetamol sirup 3 x 1/2 1
c. Ambroxol 30 mg 2
d. Vit. C 50 mg 2
e. Dexametasone 0,5 mg 2
3x1 Pulvus 10
2/3/2021 3 An. Llita 3 thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxillin 500 mg 3
b. GG 3
c. CTM 4
d. Dexametasone 0,5 mg 2
e. Vit. C 50 mg 4
3x1 Pulvus 10
2/4/2021 4 An. Febriani 5 thn ISPA 6 1 0 6 a. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
b. Amoxillin 500 mg 3
c. GG 5
d. Vit. C 50 mg 6
e. Dexametasone 0,5 mg 2
f. CTM 4
3x1 Pulvus 10
2/6/2021 5 Nn. Lisda 22 thn ISPA 3 1 0 3 a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. Amoxillin 500 mg 3x1 10
 c. Vit, B compleks 1x1 10
2/8/2021 6 An. Chelsi 9 bln ISPA 5 1 0 5 a. Amoxillin 500 mg 2
b. Paracetamol 500 mg 2
c. Dexametasone 0,5 mg 1
d. Vit. C 50 mg 4
e. CTM 2
3x1 Pulvus 10
2/10/2021 8 By. Thoriek 1 thn ISPA 6 0 0 6 a. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
b. Caviplex sirup 3 x 1 cth 1
c. Cetirizine sirup 1 x 1 cth 1
d. Ambroxol 30 mg 5
e. CTM 6
f. Vit. C 50 mg 4
3x1 Pulvus 10
2/11/2021 9 An. Nurlaila 5 thn ISPA 3 0 0 3 a. Ambroxol 30 mg 5
b. Vit. C 50 mg 4
c. CTM 2
3x1 Pulvus 10
2/13/2021 10 An. Azriel 1 thn ISPA 6 1 0 6 a. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
b. Amoxillin 500 mg 2
c. GG 4
d. CTM 3
e. Dexametasone 0,5 mg 2
f. Vit. C 50 mg 4
3x1 Pulvus 10
2/15/2021 11 Nn. Julia 23 thn ISPA 3 0 0 1 a. Grantusif 3x1 10
b. Caviplex 1x1 10
c. Methil prednisolon 4 mg 3x1 10
2/16/2021 12 By. Belly 1,2 thn ISPA 4 0 0 4 a. Ambroxol 30 mg 4
b. CTM 2
c. Salbutamol 2 mg 4
d. Vit. C 50 mg 4
3x1 Pulvus 10
2/17/2021 13 By. Romlex 5 bln ISPA 4 0 0 4 a. Salbutamol 2 mg 3
b. CTM 2
c. Vit. C 50 mg 2
d. Ambroxol 30 mg 3
3x1 Pulvus 10
2/18/2021 14 By. M Fauzan 8 bln ISPA 5 0 0 5 a. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 3
c. CTM 2
d. Vit. C 50 mg 3
e. Salbutamol 2mg 4
3x1 Pulvus 10
2/19/2021 15 An. Thalita 1,4 thn ISPA 4 0 0 3 a. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 1
c. Cetirizine 2
d. Salbutamol 2 mg 4
3x1 Pulvus 10
2/20/2021 16 An. M Noval 1,10 thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxillin sirup 3 x 2 cth 1
b. CTM 2
c. Prednison 4
d. Paracetamol 500 mg 2
e. Vit. C 50 mg 2
f. Vit. B1 2
3x1 Pulvus 10
2/22/2021 17 An. M buraq 1,2 thn ISPA 5 0 0 5 a. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 2
c. Salbutamol 2 mg 1
d. Vit. C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10
2/23/2021 18 Ny. Asmina 33 thn ISPA 4 1 0 4 a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. Asam mefenamat 500 mg 3x1 10
c. Livron 1x1 10
d. Amoxillin 500 mg 3x1 10
2/24/2021 19 An. Aisya 1,7 thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
 b. Ambroxol 30 mg 1
c. Cetirizine 2
d. Salbutamol 2 mg 4
e. Paracetamol 500 mg 2
3x1 Pulvus 10
2/26/2021 20 An. Aida 1,6 thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. Domperidone 3
c. GG 3
d. CTM 3
e. Vit. C 50 mg 3
f. Paracetamol 500 mg 3
3x1 Pulvus 10
2/27/2021 21 An. Aminah 1,1 thn ISPA 4 0 0 3 a. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
b. Cetirizine 1
c. Ambroxol 30 mg 1
d. Paracetamol 500 mg 2
3x1 Pulvus 10
TOTAL 1302 93 10 0 89 n = Jumlah pasien (sampel)
RATA-RATA 1302 0 A = Jumlah item obat
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75% B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
TOTAL 0102 A B C D C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n RATA-RATA 0102 E D = Jumlah generik
PERSENTASE 0102 F% G% H% 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
TOTAL 21 A B C D 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E E = A/n
PERSENTASE 21 F% G% H% F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Bulan : Februari 2021
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
2/2/2021 1 An. Hanin 7 bln Diare 3 1 0 3 a. Cotrimoxazole sirup 2 x 1/2 1
b. Zink dispesible 1x1 10
c. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
2/6/2021 2 By. Zafran 10 bln Diare 4 1 0 4 a. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
b. Metocolpramid drops 2 x 0,5 cc a.c 1
c. Paracetamol drops 3 x 1 cc 1
d. Zink sirup 1x1 1
2/16/2021 3 By, Belly 1,2 thn Diare 3 1 0 3 a. Zink sirup 1 x 1 cth 1
b. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
c. Domperidone sirup 3 x 1/2 cth 1
2/17/2021 4 An. Khairul 3 thn Diare 3 1 0 2 a. Zink sirup 1 x 2 cth 1
b. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
c. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
2/18/2021 5 An. Talita 1,4 thn Diare 2 1 0 2 a. Zink Dispesible 1x1 10
b. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
2/19/2021 6 An. M Naim 3 thn Diare 3 1 0 2 a. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
b. Zink dispesible 1 x 1 habiskan 10
c. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
2/25/2021 7 An. Alizaki 1,2 thn Diare 3 1 0 3 a. Zink sirup 1 x 1 habiskan 1
b. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
c. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6

TOTAL 1302 21 7 0 19 n = Jumlah pasien (sampel)

RATA-RATA 1302 0 A = Jumlah item obat
 PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75% B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
TOTAL 0102 A B C D C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n RATA-RATA 0102 E D = Jumlah generik
PERSENTASE 0102 F% G% H% 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
TOTAL 21 A B C D 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E E = A/n
PERSENTASE 21 F% G% H% F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik