FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur DiagnosisJumlah R/ Generik
1/0 1/0
3/2/2020 1 An. Erlan 1,9 thn ISPA 6 1 0 6

3/3/2020 2 Tn. Ongen 32 thn ISPA 4 1 0 3

3/4/2020 3 An. Naufal 4,7 thn ISPA 6 1 0 6

3/5/2020 4 An. Octoviana 5 thn ISPA 6 1 0 6

3/6/2020 5 By. Raisyan 7 bln ISPA 5 1 0 5

3/7/2020 6 An. Carla 1,6 thn ISPA 6 0 0 6

3/9/2020 7 An. M. Riswan 2,10 thn ISPA 6 1 0 6

3/10/2020 8 An. Dewi 6 thn ISPA 4 1 0 4

3/11/2020 9 By. Alfatih 9 bln ISPA 5 1 0 5

3/12/2020 10 An. Zafran 2 thn ISPA 5 1 0 5

3/13/2020 11 An. Faisal 7 thn ISPA 4 1 0 4

3/14/2020 12 Ny. Grace 20 thn ISPA 4 1 0 3

3/16/2020 13 Ng. Andi 19 thn ISPA 4 1 0 3

3/17/2020 14 An. Hikmah 10 thn ISPA 5 1 0 5

3/18/2020 15 An. Ghealita 1,4 thn ISPA 5 1 0 5

3/19/2020 16 An. Carla 1 thn ISPA 4 0 0 4

3/20/2020 17 An. Gika 10 thn ISPA 3 0 0 2

3/21/2020 18 Ny. Asmita 24 thn ISPA 3 0 0 2

3/23/2020 19 An. Nasrullah 4 thn ISPA 5 0 0 4

3/24/2020 20 Nn. Rahmawati 18 thn ISPA 3 0 0 2

3/26/2020 22 An. Afen 9 thn ISPA 4 1 0 4

3/27/2020 23 An. Khadijah 1,4 thn ISPA 5 1 0 5

3/28/2020 24 Ny. Sry Astutui 37 thn ISPA 3 0 0 2

3/30/2020 25 An. Salman 9 thn ISPA 4 1 0 4

3/31/2020 26 An. Mutiara 1,.11 thn ISPA 5 1 0 5

 TOTAL 1302 0 0 0 0
RATA-RATA 1302 0
PERSENTASE 1302 0.07% 0% 0.97%
TOTAL 0102 A B C D
RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
NDIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. CTM 4 mg 2
b. Prednisone 4
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Vitamin C 50 mg 3
e. Vitamin B1 2
f. Amoxillin sirup 2 x 1 cth 1
campur dalam sirup
a. Cefadroxyl 500 mg 2x1 10
b. GG 2x1 10
c. Prednisone 2x1 10
d. Cavipleks 2x1 10
a. CTM 4 mg 3
b. Prednisone 4
c. Paracetamol 500 mg 3
d. Vitamin C 50 mg 3
e. Vitamin B1 3
f. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
campur dalam sirup
a. CTM 4 mg 3
b. Prednisone 4
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Vitamin C 50 mg 3
e. Vitamin B1 2
f. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
campur dalam sirup
a. CTM 4 mg 2
b. Prednisone 3
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Vitamin C 50 mg 2
e. Amoxillin sirup 3 x 1/2 cth 1
campur dalam sirup
a. Paracetamol sirup 3 x 1/2 cth 1
b. GG 3
c. CTM 4 mg 2
d. Dexametasone 0,5 mg 2
e. Vitamin c 50 mg 3
f. Vitamin B compleks 3
3 x 1 Pulvus 10
a. CTM 4 mg 2
b. Prednisone 4
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Vitamin C 50 mg 3
e. Vitamin B1 2
f. Amoxillin sirup 3 x 1/2 cth 1
campur dalam sirup
a. Amoxillin 250 mg 3x1 10
b. CTM 4 mg 3 x 1/2 6
c. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 6
d. Asam folat 1x1 10
a. CTM 4 mg 1/1/1900
b. Prednisone 3
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Vitamin C 50 mg 2
e. Amoxillin sirup 3 x 1/2 cth 1
campur dalam sirup
a. CTM 4 mg 2
b. Prednisone 4
c. Paracetamol 500 mg 3
d. Vitamin C 50 mg 2
e. Amoxillin sirup 2 x 1 cth 1
campur dalam sirup
a. Amoxillin 250 mg 3x1 10
b. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
c. GG 3 x 1/2 5
d. Asam folat 2x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3x1 10
b. Paracetamol 500 mg 2x1 10
c. Cavipleks 2x1 10
d. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3x1 10
b. GG 3x1 10
c. Ibuprofen 400 mg 3x1 10
d. Cavipleks 1x1 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. CTM 4 mg 6
c. GG 4
d. Dexametasone 0,5 mg 3
e. Vitamin c 50 mg 4
Pulv 3 x 1 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. Paracetamol 500 mg 2
c. Cetirizine 1
d. Salbutamol 2 mg 4
e. GG 3
Pulv 3 x 1 10
a. Ambroxol 30 mg 2
b. Cetirizine 1
c. Salbutamol 2 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 2
Pulv 3 x 1 10
a. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 1
b. Demacolin 3x1 10
c. Vitamin C 250 mg 1x1 5
a. Amoxillin 500 mg 3x1 10
b. CTM 4 mg 3x1 10
c. Cavipleks 1x1 10
a. Cavipleks sirup 1 x 1 cth 1
b. Ambroxol 30 mg 3
c. Cetirizine 2
d. Salbutamol 2 mg 6
e. Paracetamol 500 mg 3
Pulv 3 x 1 10
a. Demacolin 3x1 10
b. GG 3x1 10
c. Vitamin C 250 mg 1x1 10
a. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 1
b. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
e. Amoxillin 500 mg 3 x 1/2 10
a. CTM 4 mg 2
b. Prednisone 3
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Vitamin C 50 mg 2
e. Amoxillin sirup 2 x 1 cth 1
campur dalam sirup
a. Demacolin 3x1 10
b. Vitamin C 250 mg 1x1 10
c. Ambroxol 30 mg 3x1 10
a. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 1
b. CTM 4 mg 3 x 1/2 10
c. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
d. Amoxillin 500 mg 3 x 1/2 10
a. Cefadroxyl sirup 2 x 1/2 cth 1
b. Cetirizine 2
c. Ambroxol 30 mg 1
d. Salbutamol 2 mg 3
e. Paracetamol 500 mg 2
Pulv 3 x 1 10
 n = Jumlah pasien (sampel)
A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik
1/0 1/0

3/18/2020 1 An. Azkha 3 thn Diare 3 1 0 3

3/27/2020 2 An. Marcel 4 thn Diare 8 1 0 8

TOTAL 1302 44 6 0 43
RATA-RATA 1302 2.5
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75%
TOTAL 0102 A B C D
n RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
n RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
DIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
b. Zink dispesible 1 x 1 dihabiskan 10
c. garam oralit 1 bks setiap BAB 6
a. Cefadroxyl sirup 2 x 1 1/2 cth 1
b. Antasida sirup 3 x 1/2 1
c. Domperidone sirup 3 x 1 cth 1
d. Garam orait 1 bks setiap BAB 6
e. Paracetamol 500 mg 3
f. Cetirizine 2
g. Salbutamol 2 mg 5
h. Ambroxol 30 mg 3
Pulv 3 x 1 10

n = Jumlah pasien (sampel)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia