FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur DiagnosisJumlah R/ Generik
1/0 1/0
12/2/2021 1 An. Elrumi 5 thn ISPA 3 0 0 3

12/4/2021 2 An. Syakir 2 thn ISPA 5 1 0 5

12/6/2021 3 Tn. Salim 56 thn ISPA 4 1 0 4

12/7/2021 4 An. Fahman 7 thn ISPA 3 1 0 3

12/8/2021 5 Nn. Prily 22 thn ISPA 2 1 0 2

12/9/2021 6 An. Nuraida 17 thn ISPA 4 1 0 2

12/10/2021 8 Tn. Irsan 27 thn ISPA 2 0 0 2

12/11/2021 9 An. Nurhikmah 3 thn ISPA 5 1 0 5

12/13/2021 10 An. Amina 4 thn ISPA 4 1 0 5

12/14/2021 11 An. Nayla 11 bln ISPA 4 0 0 4

12/15/2021 12 An. Alisya 1 thn ISPA 5 1 0 5

12/17/2021 13 An. Harfizah 7 thn ISPA 6 2 0 6

12/18/2021 14 An. M Gibran 1,11 thn ISPA 5 1 0 5

12/20/2021 15 An. Qabil 1,8 thn ISPA 3 1 0 5

12/21/2021 16 An. Assyifa 1,4 thn ISPA 5 1 0 5

12/23/2021 17 Ny. Hi Parmi 40 thn ISPA 5 1 0 5

12/26/2021 18 By. Fathia 5 bln ISPA 5 1 0 5

12/27/2021 19 An. Belly 2 thn ISPA 5 1 0 5

12/28/2021 18 By. Gamaliat 1 minngu ISPA 4 1 0 4

12/29/2021 19 An. Carolin 3 thn ISPA 5 1 0 5

12/30/2021 20 Ny. Nurhasita 34 thn ISPA 3 1 0 2

12/31/2021 21 An. Ramdani 7 bln ISPA 5 1 0 5

TOTAL 1302 0 0 0 0
RATA-RATA 1302 0
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75%
TOTAL 0102 A B C D
n RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
n RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
DIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 1
b. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
c. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3
b. CTM 4 mg 3
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vit. C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10
a. Cefadroxyl 500 mg 2x1 10
b. Dexametasone 0.5 mg 2x1 10
c. Vit. B1 2x1 10
e. Vit. B6 2x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3 x 1/2 5
b. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
c. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
a. Cefadroxyl 500 mg 2x1 10
b. Dexametasone 0.5 mg 2x1 10
a. Cefadroxyl 500 mg 2x1 10
b. Dexametasone 0.5 mg 2x1 10
c. Intunal F 2x1 10
d. Cavipleks 2x1 10
a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3
b. CTM 4 mg 2
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vit. C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10
a. Paracetamol 500 mg 3
b. Vit. C 50 mg 4
c. Prednisone 5 mg 4
d. Amoxillin sirup Campurkan sirup 1
a. Ambroxol 30 mg 2
b.Dexametasone 0,5 mg 2
c. Vit. C 50 mg 2
d. Paracetamol 500 mg 2
 3x1 Pulvus 10
a. Amoxillin 500 mg 3
b. CTM 4 mg 3
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vit. C 50 mg 3
Pulvs 3x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3 x 1/2 10
b. CTM 4 mg
c. Prednisone 5 mg
d. Paracetamol 500 mg
e. Vit. C 50 mg
2 x 1/2 10
a. Amoxillin 500 mg 3
b. CTM 4 mg 2
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vit.C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10
a. Amoxillin sirup 2x1 2
b. Paracetamol 500 mg 2
c. Vit. C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10
a. Amoxillin 500 mg 3
b. CTM 4 mg 3
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vit. C 50 mg 2
3x1 Pulvus 10
a. Ambroxol 30 mg 3x1 10
b. CTM 4 mg 2x1 10
c. Dexametasone 0,5 mg 2x1 10
d. Cefadroxyl 500 mg 2x1 10
e. Vit. C 500 mg 2x1 10
a. Amoxillin 500 mg 2
b. CTM 4 mg 2
c. Prednisone 5 mg 3
d. Paracetamol 500 mg 2
e. Vit. C 50 mg 2
3x1 Pulvus 10
a. Amoxillin 500 mg 3
b. CTM 4 mg 2
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vit. C 50 mg 2
 Pulv 3x1 12
a. Amoxillin 500 mg 2
b. CTM 4 mg 2
c. Prednisone 5 mg 3
d. Paracetamol 500 mg 2
3x1 Pulvus 12
a. CTM 4 mg 3
b. Prednisone 5 mg 4
c. Paracetamol 500 mg 3
d. Vit. C 50 mg 3
e. Amoxillin sirup 3x1 Campur 10
a. Cefadroxyl 500 mg 2x1 10
b. Paramex 2x1 10
c. Vit. B compleks 2x1 10
a. Amoxillin 500 mg 2
b. CTM 4 mg 3
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vit. C 50 mg 3
3x1 Pulvus 10

n = Jumlah pasien (sampel)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik
1/0 1/0

12/6/2021 1 An. Gabil 1,7 thn Diare 5 2 0 5

12/7/2021 2 An. Faras 11 thn Diare 3 1 0 3

12/11/2021 3 An. Alisya 3 thn Diare 4 1 0 4

12/27/2021 4 An. Andra 5 thn Diare 2 2 0 2

TOTAL 1302 0 0 0 0
RATA-RATA 1302 0
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75%
TOTAL 0102 A B C D
n RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
n RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
NDIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Cotrymoxazole 480mg 1
b. CTM 4 mg 2
c. Prednisone 5 mg 2
d. Zink dispesible 2
e. Paracetamol 500 mg 1
3x1Pulvus 6
a. Cotrymoxazole 480mg 2 x 1/2 5
b. Diatab 2x1 4
c. Vit. B compleks 2x1 6
a. Cotrymoxazole 480mg 2
b. Prednisone 5 mg 3
c. Paracetamol 500 mg 2
d. Vit. C 50 mg 2
2x1Pulvus 6
a. Cotrymoxazole sirup 2 x 1 cth 1
b. Zink sirup 2 x 1 cth 1

n = Jumlah pasien (sampel)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia