FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara

Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
1/4/2017 1 Ny. Umu 32 Thn ISPA 5 0 0 4 a. Ambroxol tab 3x1 10
b. Loratadin 2z1 10
c. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
d. Antalgin 3x1 10
e. Livron B'plex 1x1 10
3/4/2017 2 Tn. Ilyas 33 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Levoflaxacin 1 x 1, dihabiskan 10
b. Ambroxol 3x1 10
c. Loratadin 2x1 10
d. Dexametason 0,5 mg 3x1 10
e. Vitamin C 1x1 10
4/4/2017 3 an. Yoselya 12 Thn ISPA 4 1 0 3 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Demacolin 3x1 10
c. antalgin 500 mg 3x1 10
d. Vitamin C 1x1 10
5/4/2017 4 An Rosita 4 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicilin syr 3 x 1 dihabiskan 1
b. GG 5
c. Ambroxol m.f.Pulv.No.X 3
d. Ctm tab 3 x 1 Bks 6
e. Dexametason 0,5 mg 5
f. Vitamin C 5
6/4/2017 5 By. Muh. Adam 1 Thn ISPA 7 1 0 7 a. Amoxicilin 500 mg 2
b. Paracetamol 100 mg 13
c. GG 3
d. ambroxol m.f.Pulv.No.X 2
 e. ctm 3 x 1 Bks 3
f. Dexametason 3
g. Vitamin C 250 mg 3
7/4/2017 6 An. Fahri 13 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1/2 dihabiskan 5
b. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
c. Dexametasone 0,5 mg 3 x 1/2 5
d. Ctm tab 3 x 1/2 5
e. GG 3 X 1/2 5
f. Vitamin C 50 mg 1X1 10
8/4/2017 7 An. Esa 6 Thn ISPA 3 1 0 1 a. Cefadroxil syr 2 x 1 C, dihabiskan 1
b. Dextro Syr 3 x1/2 cth 1
c. Becefort syr 1x1C 1
10/4/2017 8 An. Samsul 5 Thn ISPA 7 1 0 7 a. Cefadroxil syr 2 x 1 C, dihabiskan 1
b. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
c. Ambroxol 3 x 1/2 5
d. Dexametason 0,5 mg 3 x 1/2 5
e. ctm 3 x 1/2 5
f. GG 3 x 1/2 5
g. Vitamin C 50 mg 1x1 10
11/4/2017 9 An. Citra 7 Thn ISPA 7 1 0 7 a. Cefadroxil syr 2 x 1 C, dihabiskan 1
b. Ambroxol Syr 3x1C 1
c. Paracetamol Syr 3x1c 1
d. GG 3 x 1/2 5
e. Dexametason 0,5 mg 3 x 1/2 5
f. Loratadin 2 x 1/2 5
g. Vitamin C 50 mg 1x1 10
12/4/2017 10 Tn. Surasmi 17 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicilin 500 mg 3x 1 dihabiskan 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Vitamin C 1x1 10
e. Dexametason 0,5 mg 3x1 10
f. Loratadin 2x1 10
13/4//2017 11 Tn. Solikun 38 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicilin 500 mg 3x 1 dihabiskan 10
 b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Dexametason 0,5 mg 3x1 10
e. Loratadin 2x1 10
15/4/2017 12 an. Nauval 3,5 Thn ISPA 7 1 0 7 a. Amoxicilin syr 3 x 1/2 cth 1
b. Paracetamol syr 3 x 1/2 cth 1
c. gg 6
d. ambroxol 3
e. Dexametason 0,5 mg m.f.Pulv.No.X 5
f. Ctm 3 x 1 Bks 5
g. Vitamin 250 mg 3
17/4/2017 13 Ny. Hj Kuraisin 82 Thn ISPA 6 1 0 5 a. Cefixim 2 x 1 dihabiskan 10
b. Bromheksin 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Dexametason 0,5 mg 3x1 10
e. Loratadin 2 x1 10
f. Antasida doen 3 x 1 ac 10
18/4/2017 14 Ny. Yuliana 34 Thn ISPA 5 0 0 5 a.GG 3x1 10
b. Ctm 4 mg 3x1 10
c. Vitamin c 250 1x1 10
d. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
e. vitamin B1 3x1 10
19/4/2017 15 An. Alfin 8 Thn ISPA 7 1 0 6 a. Cefixim 2 x 1/2 dihabiskan 5
b. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
c. GG 3 x 1/2 5
d. Bromheksin 3 x 1/2 5
e. ctm 3 x 1/2 5
f. Dexametason 3 x 1/2 5
g. Vitamin C 1 x 1/4 5
20/4/2017 16 Ny. Yunita 30 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1 dihabiskan 10
b. Ctm 4 mg 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Dexametason 0,5 mg 3x1 10
 e. Caviplex 2x1 10
21/4/2017 17 Tn. Abdullah 60 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1 dihabiskan 10
b. Ctm 4 mg 3x1 10
c. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
d. Paracetamol 500 mg 3x1 10
22/4/2017 18 Ng. Iswan 18 Thn ISPA 3 1 0 3 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1 dihabiskan 10
b. Ambroxol 3x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
25/4/2017 19 Ny. Susanti 27 Thn ISPA 4 0 0 4 a. Paracetamol 500 mg 3x1 10
b. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Vitamin B'complex 2x1 10
26/4/2017 20 Ny. Makdalena 53 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1 dihabiskan 10
b. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Vitamin 250 mg 1x1 10
27/4/2017 21 Ny. Yuliana 31 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1 dihabiskan 10
b. Ambroxol 3x1 10
c. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
d. Paracetamol 500 mg 3x1 10
e. Pehavral 2x1 10
28/4/2017 22 An. Iyas 2 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicilin 500 mg 3
b. Ambroxol m.f.Pulv.No.X 3
c. GG 3 x 1 Bks 5
d. Dexametason 0,5 mg 5
e. Salbutamol 4 mg 2
4/29/2017 23 An. Iksan 5 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1/2 5
b. GG 3 x 12 5
c. Vitamin c 250 1 x 1/4 5
d. Ctm tab 3 x 12 5
e. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
23 TOTAL 1302 121 20 0 113 n = Jumlah pasien (sampel)
RATA-RATA 1302 5.2 A = Jumlah item obat
 PERSENTASE 1302 0.80% 0% 0.93% B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
TOTAL 0102 A B C D C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n RATA-RATA 0102 E D = Jumlah generik
PERSENTASE 0102 F% G% H% 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
TOTAL 21 A B C D 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E E = A/n
PERSENTASE 21 F% G% H% F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
6/4/2017 1 By. Nesya 7 Bln Diare Akut 4 1 0 4 a. Kotrimoksazol syr 2 x 1/2 cth dihabiskan 1
b. Paracetamol syr 3 x 1/2 cth 1
c. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
d. Oralit 1/2 Bks tiap BAB 6
8/4/2017 2 An. Dude 2 Thn Diare Akut 3 1 0 3 a. Kotrimoksazol syr 2 x 1 cth dihabiskan 1
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1Bks tiap BAB 6
10/4/2017 3 Ny. Leny 33 Thn Diare Akut 4 1 0 4 a. Kotrimoksazol 480 2 x 1 cth dihabiskan 10
b. Paapaverin 3x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
d. Loperamid 3x1 10
18/4/2017 4 Ny. Keti 37 Thn Diare Akut 5 1 0 5 a. Paracetamol 500 mg 3x1 10
b. Loratadin 2x1 10
c. Oralit 1 bks tiap BAB 6
d. Papaverin 3x1 10
e. Kotrimoksazol 480 2 x 1 dihabiskan 10
19/4/2017 5 An. Rahmat 3 Thn DIARE 3 1 0 3 a. Kotrimoksazol syr 2 x 1 cth dihabiskan 1
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1Bks tiap BAB 6
25/4/2017 6 Tn. Saban 62 Thn DIARE 5 1 0 5 a. Kotrimoksazol 480 2 x 1 cth dihabiskan 10
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1Bks tiap BAB 6
d. Antasida doen 3 x 1 ac 10
e. Ctm 3x1 10
6 TOTAL 1302 24 6 0 24
 RATA-RATA 1302 4 n = Jumlah pasien (sampel)
PERSENTASE 1302 1.00% 0% 1.00% A = Jumlah item obat
TOTAL 0102 A B C D B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
n RATA-RATA 0102 E C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
PERSENTASE 0102 F% G% H% D = Jumlah generik
TOTAL 21 A B C D 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
PERSENTASE 21 F% G% H% E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara

Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
3/4/2017 1 Ny. Wasia 55 Thn Myalgia 5 0 0 5 a. Simvastatin 10 mg 1 x 1 malam 10
b. Piroxicam 2x1 10
c. Vitamin B12 1x1 10
d. Antasida 3 x 1 ac 10
4/4/2017 2 Tn. Ngatno 55 Thn Myalgia 2 0 0 2 a. Piroxicam 2x1 10
b. Vitamin B12 1x1 10
5/4/2017 3 Tn. Iksan 24 Thn Myalgia 1 0 0 1 a. Piroxicam 2x1 10
6/4/2017 4 Ny. Rini 46 Thn Myalgia 3 0 0 2 a. Metaneuron 2x 1 10
b. Antasida 3 x 1 ac 10
c. Vitamin B12 1x1 10
7/4/2017 5 Tn. Ucen 37 Thn Myalgia 2 0 0 1 a. Metaneuron 2x1 10
b. Vitamin B12 1x1 10
11/4/2017 6 Tn. Abdulah 56 Thn Myalgia 2 0 0 0 a. Meloxikam 2x1 10
13/4/2017 7 Ny. Ince 58 Thn Myalgia 3 0 0 3 a. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
b. Vitamin B12 2x1 10
c. Vitamin B'Complex 2x1 10
18/4/2017 8 Tn. Jhon 42 Thn Myalgia 3 0 0 3 a. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
b. Vitamin C 250 mg 1x1 10
c. Vitamin B1 2x1 10
25/4/2017 9 Tn. Sofyan 38 Thn Myalgia 1 0 0 1 a. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
26/4/2017 10 Ny. Ramla 48 Thn Myalgia 2 0 0 2 a. Antalgin 3x1 10
b. Vitamin B'Complex 2x1 10
10 TOTAL 1302 22 0 0 20
RATA-RATA 1302 2.2 n = Jumlah pasien (sampel)
 PERSENTASE 1302 0% 0% 2.00% A = Jumlah item obat
TOTAL 0102 A B C D B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
n RATA-RATA 0102 E C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
PERSENTASE 0102 F% G% H% D = Jumlah generik
TOTAL 21 A B C D 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
PERSENTASE 21 F% G% H% E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia