FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : UPT Puskesmas Batupanjang

Kabupaten : Bengkalis Bulan : Agustus
Provinsi : Riau Tahun : 2023

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. parasetamol tab 10 3x1 3
b. ctm 10 3x1 3
1 1 Lina 35 th 3 Tidak c. gg 10 3x1 3

a. parasetamol 500mg 5 3x1 3

b. bcom 10 3x1 3
2 2 Hasan basri 41 th 3 Tidak c. asetyl 10 3x1 3

a. zink 10 1x1 1x1 10

b. oralit 5 adlib
3 3 Abdul kholit 2,8 th 5 Tidak c. dompe 4 3x1 bks 3
d. antasid 4 3x1 bks 3
e. gg 4 3x1 bks 3
a. parasetamol no 1 3x1/2 3
b. ctm 3 3x1 bks 3
4 4 Hailkal 1,9 th 4 Ya c. gg 3 3x1 bks 3
d. vit c50 3 3x1 bks 3

a. asetyl 10 3x1 3

5 5 Atmi 50 th 1 Tidak

a. parasetamol 500mg 5 4x1/2 3

b. gg 5 3x1/2 3
7 6 Najda 5 th 2 Tidak

a. asetyl 10 3x1 3
b. ctm 10 3x1 3
8 7 Yeni 47 th 4 Tidak c. pred 10 3x1 3
d. parasetamol 500mg 10 3x1 3

a. parasetamol 500mg 10 3x1 3

b. ctm 10 3x1 3
9 8 Sukandi 60 th 4 Tidak c. gg 10 3x1 3

a. captopril 25 mg 30 3x1 3
b. asetyl 10 3x1 3
10 9 Samsuar 60 th 2 Tidak

a. gg 10 3x1 3

11 10 Dewi 34 th 1 Tidak

a. asetyl 10 3x1 3
b. parasetamol 500mg 10 3x1 3
12 11 Melisa 33 th 2 Tidak c. ctm 10 3x1 3

a. parasetamol no 1 3x1/2 3
b. ctm 3 3x1 bks 3
14 12 Nafila 5 th 4 Tidak c. gg 3 3x1 bks 3
d. vit com 3 3x1 bks 3

a. ctm 2 3x1 bks 3

b. gg 2 3x1 bks 3
15 13 Rafansya 5 bln 3 Tidak c. salbutamol 2mg 1 3x1 bks 3
 Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. ibuprofen 200 10 3x1 3

16 14 Sochin 12 th 3 Tidak b. ctm 10 3x1 3
c. gg 10 3x1 3

a. asetyl 10 3x1 3
18 15 Rusmawati 20 th 3 Ya b. loratadin 10 2x1 5
c. cipro 10 2x1 5

a. captopril 25mg 10 3x1 3

19 16 Zainudin 60 th 3 Tidak b. parasetamol 500mg 10 3x1 3
c. asetyl 10 3x1 3

a. parasetamol no 1 4x1/2 3
Shaima 10 bln 3 Tidak b. ctm 2 3x1 bks 3
21 17
c. gg 2 3x1 bks 3

a. parasetamol no 1 3x11/2 cth 3

b. amox 125 syp 1 3x1 cth 3
22 18 Riski 4 th 5 Ya b. ctm 2 3x1 bks 3
c. gg 2 3x1 bks 3
e. dexa 3 3x1 bks 3
a. parasetamol 500mg 10 3x1 cth 3
b. pred 10 3x1 bks 3
23 19 Bowo 38 th 4 Ya c. amox 500mg 15 3x1 bks 5
d. asetyl 10 3x1 bks 3

a. Hct 20 1x1 20
b. asetyl 10 3x1 3
24 20 Abd.razak 53 th 4 Tidak c. pred 10 3x1 3
d. parasetamol 500mg 10 3x1 3

a. vit bcom 10 3x1 3

b. gg 10 3x1 3
25 21 Dewi 20 th 3 Ya c. Parasetamol 500mg 3x1 3

a. Antasid 10 3x1 3
b. gg 10 3x1 3
26 22 Putri 12 th 3 Tidak c. parasetamol 500mg 3x1 3

a. loratadin 10 3x1 3
b. gg 10 3x1 3
27 23 Jondri 2 th 2 Tidak

Total Item 71 5
23 : Za 3.09
X1 142 22%

Petugas, Kepala Puskesmas

LUCIA LESTARI, A.Md.,Farm Ns. Suwandhi Eka Putra, S.Kep

NIP. 199702212020122013 NIP.19780910 200312 1 005

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Batupanjang
Kabupaten : Bengkalis Bulan : Agustus
Propinsi : Riau Tahun : 2023

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. zink 10 1x1 1x1 10
b. oralit 5 adlib
3 1 Abdul kholit 2,8 th 5 Tidak c. dompe 4 3x1 bks 3
d. antasid 4 3x1 bks 3
e. gg 4 3x1 bks 3

a. loperamid 10 3x1 3
7 2 Izhar 47 th 3 Tidak b. antasid 10 3x1 3
c. dompe 10 3x1 3

a. loperamid 10 3x1 3
b. antasid 10 3x1 3
14 3 Aziz 49 th 2 Tidak c. zink 10 1x1 10

a. dompe 3 3x1 bks 3

b. antasid 3 3x1 bks 3
18 4 Razik 2 th 5 Tidak c. b6 3 3x1 bks 3
d. oralit 5 ad lib
e. zink 10 1x1 10
a. zink 10 1x1 10
b. loperamid 10 3x1 3
19 5 Zaharah 60 th 5 Tidak c. dompe 10 3x1 3
d. parasetamol 10 3x1 3
e. omeprazole 6 2x1 3
a. zink 10 1x1 10
b. Ranitidin 6 2x1 3
21 6 Rosdayani 27 th 4 Tidak c. oralit 4 ad lib 3
d. antasid 10 3x1 1

a. zink 10 1x1 10
22 7 Fahren 8 bln 4 Tidak c. oralit 4 ad lib 3
c. Parasetamol syp 1 3x1 3
d. dompe 2 3x1 bks 3
a. zink 10 1x1 10
b. parasetamol 10 3x1 3
23 8 Bilal 7 th 4 Tidak c. vit. Bcom 10 3x1 3
d. antasid 10 3x1 3

a. zink 10 1x1 10
b. parasetamol 10 3x1 3
24 9 Ummi 23 th 4 Tidak c. domperidon 10 3x1 3
d. loperamid 10 3x1 3

a. L- bio 4 ad lib

25 10 Devin 1 th 1 Tidak

Total Item 37 0
10 : Zb 3.70
Y1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas,

LUCIA LESTARI, A.Md.,Farm Ns. Suwandhi Eka Putra, S.Kep

NIP. 199702212020122013 NIP.19780910 200312 1 005
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN AGUSTUS TAHUN 2023

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Batupanjang

Kabupaten/Kota : Bengkalis
Provinsi : Riau

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)
(1) (2) (3) (4) (5)

22% 0% 3.09 3.07 3.08

Petugas, Kepala Puskesmas,

LUCIA LESTARI, A.Md.,Farm Ns. Suwandhi Eka Putra, S.Kep

NIP. 199702212020122013 NIP.19780910 200312 1 005