FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA NON SPESIFIK

Puskesmas : Mananggu
Kabupaten : Boalemo
Provinsi : Gorontalo
Jml item Antibiotik
Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tdk Nama Obat Dosis

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Pct 10
b. Ctm 10
3/1/2017 1 MOHAMAD TOLOTO 45 thn 4 Tdk c. Antasida 10
d. Bcom 10
e.
a. Dasabion 5
b. Antalgin 10
4/1/2017 2 HAIRA IBURA 44 thn 3 Tdk c. Ibuprofen 10
d.
e.
a. Pct 10
b. Ranitidin 10
4/1/2017 3 RATNA .S. MII 57 thn 3 Tdk c. Bcom 10
d.
e.
a. Pct 10
b. Ibuprofen 10
4/1/2017 4 SARCO HUSAIN 37 thn 3 ya c. Cetrizine 10
d.
e.
a. Na. Diklo 10
b. Ibuprofen 10
5/1/2017 5 HADIJA MOHAMAD 65 thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Pct 10
b. Ctm 10
9/1/2017 6 SIRA DAI 32 thn 3 Tdk c. Bcom 10
d.
e.
a. Metro 10
b. Omeprazole 5
9/1/2017 7 JIKO PUYI 43 thn 3 ya c. Bcom 10
d.
e.
a. Pct 10
b. Loratadin 3
9/1/2017 8 FITRI KAIDA 29 thn 4 Tdk c. GG 10
d. Bcom 10
e.
a. Piroxicam 10
b. Omeprazole 5
11/1/2017 9 RUKINA NAKI 70 thn 3 Tdk c. Bcom 10
d.
e.
a. Simvastatin 5
b. Piroxicam 10
12/1/2017 10 MARIANA ABDULLAH 45 thn 3 Tdk c. Omeprazole 5
d.
e.
a. Diasepam 3

13/1/2017 11 SALMA NAPU 56 thn 3 Tdk

 b. Loratadin 3
13/1/2017 11 SALMA NAPU 56 thn 3 Tdk c. Ibuprofen 10
d.
e.
a. Ranitidin 6
b. Bcom 10
13/1/2017 12 DANIAL MOODUTO 67 thn 3 Tdk c. Vit C 10
d.
e.
a. Codein 10
b. Ibuprofen 10
14/1/2017 13 THALIB NAWAWI 79 thn 3 Tdk c. Bcom 10
d.
e.
a. Piroxicam 10
b. Loratadin 10
14/1/2017 14 SITI ADAM 54 thn 3 Tdk c. Omeprazole 10
d.
e.
a. Piroxicam 6
b. Omeprazole 6
18/1/2017 15 ECE SALASA 44 thn 3 Tdk c. Bcom 10
d.
e.
a. Pct 10
b. Ibuprofen 10
18/1/2017 16 HARTEN HIODA 43 thn 3 Tdk c. Bcom 10
d.
e.
a. Pct 10
b. Ibuprofen 10
19/1/2017 17 KUSBIN MOODUTO 35 thn 4 Tdk c. Loratadin 10
d. Dexa 10
e.
a. Ibuprofen 10
b. Pct 10
20/1/2017 18 LIONG SALEH 32 thn 4 Tdk c. Omeprazole 5
d. Loratadin 10
e.
a. Piroxicam 10
b. Omeprazole 10
23/1/2017 19 SARO ANTUNGO 52 thn 3 Tdk c. Bcom 10
d.
e.
a. Pct 10
b. Bcom 10
24/1/2017 20 MAUPINI 70 thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Piroxicam 5
b. Bcom 10
25/1/2017 21 SALMA SUMAILA 49 thn 3 Tdk c. Omeprazole 5
d.
e.
a. Pct 10
b. Bcom 10
25/1/2017 22 HASNA ABAS 44 thn 3 Tdk c. Ibuprofen 10
d.
e.
a. Amox 10

30/1/2017 23 KASIM BOTUTIHE 24 thn 3 ya

 b. Ibuprofen 10
30/1/2017 23 KASIM BOTUTIHE 24 thn 3 ya c. Bcom 10
d.
e.
a. Ibuprofen 10
b. Dexa 10
30/1/2017 24 ARA MURSALI 47 thn 3 Tdk c. Bcom 10
d.
e.
a. Pct 10
b. Ibuprofen 10
31/1/2017 25 RIKO HASIM 42 thn 2 Tdk c.
d.
e.
Total Item Obat
Reretan Item Obat PETUGAS
N= 25 3
Lembar Resep
Presentase Injeksi
Nur Riscah Mangga S.F
N SPESIFIK

Bulan Januari
Tahun : 2017
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
( Hari ) Ya/Tdk
9 10
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
 3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya

PETUGAS

Nur Riscah Mangga S.Farm

 FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Mananggu
Kabupaten : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

Jml item Antibiotik

Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tdk Nama Obat Dosis

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Metro 10
b. Pct 10
4/1/2017 1 MUTIA MACHMUD 24 thn 5 Ya c. Ranitidin 6
d. Bcom 10
e. Oralit 6
a. Metro 3
b. Domperidone 3
4/1/2017 2 ALFATIR DJAKATARA 7 thn 3 Ya c. Oralit 3
d.
e.
a. Antasida 3
b. Domperidone 3
9/1/2017 3 PRISILA LATIF 4 thn 4 Tdk c. Zinc 4
d. Oralit 9
e.
a. Cotrimoxazole 5
b. GG 5
9/1/2017 4 OKTAVIA GLORIA WALUKOW 7 thn 3 Ya c. Antasida 5
d.
e.
a. Loperamid 10
b. Metro 10
10/1/2017 5 WIDYAWATI SAIDI 45 thn 3 Ya c. Ranitidin 10
d.
e.
a. Cotrimoxazole 2
b. Oralit 2
10/1/2017 6 ISMAIL PAKU 2 thn 4 Ya c. Pct 2
d. Bcom 2
e.
a. Omeprazole 10
b. Pct 10
11/1/2017 7 JEMS AKUDE 43 thn 3 Tdk c. Antasida 10
d.
e.
 a. Metro 2
b. Antasida 2
12/1/2017 8 YUSUF LADUWO 2 thn 4 Ya c. Pct 2
d. Oralit 6
e.
a. Antasida 2
b. Domperidone 2
16/1/2017 9 NUR PUTRI AHMAD 3 thn 3 Tdk c. Oralit 6
d.
e.
a. Pct 1
b. Antasida 1
16/1/2017 10 IKBAL NUSI 6 bln 2 Tdk c.
d.
e.
a. Domperidone 10
b. Metro 10
17/1/2017 11 NIRWANA DAI 41 thn 3 Ya c. Antasida 10
d.
e.
a. Antasida syr 1
b. Oralit 6
18/1/2017 12 RAHMAT A. POTUTU 2 thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Metro 10
b. Antasida 10
19/1/2017 13 DARNI MANGGA 49 thn 3 Ya c. Pct 10
d.
e.
a. Pct drops 1
b. Zinc 10
21/1/2017 14 RAJIB M RASID 1,2 thn 3 Tdk c. Oralit 9
d.
e.
a. Antasida 10
b. Metro 10
23/1/2017 15 ROSTIN KAINO 36 thn 4 Ya c. Pct 10
d. Captopril 10
e.
a. Ranitidin 3
b. Zinc 10
27/1/2017 16 FARID AHMAD 2 thn 2 Tdk c. Oralit 6
d. Bcom 3
e.
 a. Pct 10
b. Metformin 10
27/1/2017 17 WAHYUNI PUYI 29 thn 4 Tdk c. Ranitidin 10
d.
e.
a.
b.
27/1/2017 18 RAHMAT ALIF POTUTU 1,6 thn c.
d.
e.
a. Metformin 10
b. Antasida 10
29/1/2017 19 ASWIN NT SALAM 51 thn 3 Tdk c. Ranitidin 10
d.
e.
a. Metro 10
b. Antasida 10
31/1/2017 20 AMIR THALIB 48 thn 3 Ya c. Ranitidin 10
d.
e.
a. Metro 3
b. Antasida 3
31/1/2017 21 NUR AFNI BILONDATU 3,9 thn 4 Ya c. Bcom 3
d.
e.
a. Metro 3
b. Antasida 3
31/1/2017 22 GABRIL NEU 4,8 thn 3 Ya c. Bcom 3
d.
e.
a. Amox 6
b. Oralit 6
31/1/2017 23 FEBRIAN POMONTOLO 2 thn 2 Ya c.
d.
e.
Total Item Obat
Reretan Item Obat PETUGAS
N= 23
Lembar Resep
Presentase Injeksi
Nur Riscah Mangga S.Fa
ON SPESIFIK

Bulan : Januari
Tahun : 2017

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
( Hari ) Ya/Tdk
9 10
3 hari Ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 Hari ya
3 hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya

3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya

3 Hari ya
3 Hari ya

3 Hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 Hari ya
3 Hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 Hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
 3 hari ya
3 hari ya
3 Hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 Hari ya

3 hari ya
3 hari ya
3 Hari ya

3 hari ya
3 hari ya

PETUGAS

Nur Riscah Mangga S.Farm

 FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Mananggu
Kabupaten : Boalemo Bulan
Provinsi : Gorontalo Tahun
Jml item Antibiotik Lama
Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tdk Nama Obat Dosis Pemakaian
( Hari )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Amox 2 3 hari
b. Ctm 2 3 hari
3/1/2017 1 LASRI ALAM 2 thn 4 Tdk c. GG 2 3 hari
d. Pct 2 3 hari
e.
a. Dasabion 5 3 hari
b. Antalgin 10 3 hari
2 Tdk c. Ibuprofen 10 3 hari
d.
e.
a. Pct 10 3 hari
b. Ranitidin 10 3 hari
3 Tdk c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Pct 10 3 hari
b. Ibuprofen 10 3 hari
4 ya c. Cetrizine 10 3 hari
d.
e.
a. Na. Diklo 10 3 hari
b. Ibuprofen 10 3 hari
5 Tdk c.
d.
e.
a. Pct 10 3 hari
b. Ctm 10 3 hari
6 Tdk c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Metro 10 3 hari
b. Omeprazole 5 3 hari
7 ya c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Pct 10 3 hari

8 Tdk
 b. Loratadin 3 3 hari
8 Tdk c. GG 10 3 hari
d. Bcom 10 3 hari
e.
a. Piroxicam 10 3 hari
b. Omeprazole 5 3 hari
9 Tdk c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Simvastatin 5 3 hari
b. Piroxicam 10 3 hari
10 Tdk c. Omeprazole 5 3 hari
d.
e.
a. Diasepam 3 3 hari
b. Loratadin 3 3 hari
11 Tdk c. Ibuprofen 10 3 hari
d.
e.
a. Ranitidin 6 3 hari
b. Bcom 10 3 hari
12 Tdk c. Vit C 10 3 hari
d.
e.
a. Codein 10 3 hari
b. Ibuprofen 10 3 hari
13 Tdk c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Piroxicam 10 3 hari
b. Loratadin 10 3 hari
14 Tdk c. Omeprazole 10 3 hari
d.
e.
a. Piroxicam 6 3 hari
b. Omeprazole 6 3 hari
15 Tdk c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Pct 10 3 hari
b. Ibuprofen 10 3 hari
16 Tdk c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Pct 10 3 hari

17 Tdk
 b. Ibuprofen 10 3 hari
17 Tdk c. Loratadin 10 3 hari
d. Dexa 10 3 hari
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari
b. Pct 10 3 hari
18 Tdk c. Omeprazole 5 3 hari
d. Loratadin 10 3 hari
e.
a. Piroxicam 10 3 hari
b. Omeprazole 10 3 hari
19 Tdk c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Pct 10 3 hari
b. Bcom 10 3 hari
20 Tdk c.
d.
e.
a. Piroxicam 5 3 hari
b. Bcom 10 3 hari
21 Tdk c. Omeprazole 5 3 hari
d.
e.
a. Pct 10 3 hari
b. Bcom 10 3 hari
22 Tdk c. Ibuprofen 10 3 hari
d.
e.
a. Amox 10 3 hari
b. Ibuprofen 10 3 hari
23 ya c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari
b. Dexa 10 3 hari
24 Tdk c. Bcom 10 3 hari
d.
e.
a. Pct 10 3 hari
b. Ibuprofen 10 3 hari
25 Tdk c.
d.
e.
Total Item Obat

N= 25 3
 Reretan Item Obat PETUGAS
N= 25 3
Lembar Resep
Presentase Injeksi
Nur Riscah Mangga S.Farm
K

Januari
: 2017
Sesuai
Pedoman
Ya/Tdk
10
ya
ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya
ya

ya
ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
 PETUGAS

iscah Mangga S.Farm